Jdi na obsah Jdi na menu
Reklama
Založte webové stránky zdarma - eStránky.cz
 


Letecké katastrofy
4. série
 
4x01 - Útěk z pekla
V úterý 2. srpna 2005 se na letišti Charlese de Gaulla v Paříži chystal k odletu Airbus A340-313X. Let č. 358 společnosti Air France měl namířeno do Toronta. V kokpitu seděl sedmapadesátiletý kapitán Alain Rosaye, který létal pro Air France už 20 let, a první důstojník třiačtyřicetiletý Frederick Naud. Piloti se dohodli, že kapitán bude řídit při vzletu a první důstojník s letadlem přistane.
Krátce před čtrnáctou hodinou se letadlo vzneslo k nebi nad Paříží. Cestující čekal přibližně osmihodinový let. Vše probíhalo hladce. Většinu práce za posádku odváděl autopilot. Podle předchozí dohody převzal na závěr letu řízení první důstojník. Od počátku byla posádka upozorňována na to, že se v Torontu očekávají silné bouřky. Když se stroj blížil k cíli, aktuální předpověď potvrzovala varování. V oblasti nad letištěm procházela právě silná bouřková fronta.
Dráhy bičoval vítr a déšť a podmínky donutily vedení letiště vyhlásit stav pohotovosti. Pravděpodobnost zásahu bleskem byla natolik vysoká, že pozemní personál dokonce nesměl pracovat venku na ploše.
Let č. 358 byl proto naveden na vyčkávací okruh. Počasí se ale nelepšilo, a tak kapitán ohlásil, že se kvůli počasí přílet opozdí asi o 20 minut – nebo možná i déle.
Posádka nalétla do vyčkávacího prostoru severovýchodně od Toronta. Existovala také možnost přistát na náhradním letišti v Ottawě, které bylo vzdálené téměř 300 km. Letoun měl v nádržích více než 7 500 kg paliva, což by do Ottawy stačilo, problém by ale představovala přeprava 300 pasažérů z Ottawy zpět do Toronta. Čekání nakonec příliš dlouho netrvalo, a přestože v blízkosti letiště bouřka ještě neustala, posádka dostala pořadí na přistání.
Cestující si zapnuli pásy a připravovali se na neklidný konec dlouhé cesty. Stroj řízený prvním důstojníkem začal klesat. Za okénky se míhaly blesky a letoun se otřásal v poryvech větru. Ale jinak to bylo obvyklé přistání za bouřky. K obavám nebyl žádný důvod. Těsně před francouzským Airbusem dosedly na stejné dráze dva jiné stroje. Posádka byla navedena na dráhu 24 vlevo a mohla tak přistávat proti větru. Bylo cítit, jak se piloti perou s řízením. Měli plné ruce práce, aby udrželi letadlo ve správném směru. V 16:02 se letoun přiřítil k začátku přistávací dráhy.
Bylo to prudké a tvrdé přistání. Všichni začali tleskat a oddechli si, že to tak dobře dopadlo. A pak, krátce po dosednutí, začalo letadlo divoce nadskakovat a mohutný stroj valící se téměř stopadesátikilometrovou rychlostí vyjel z dráhy.
Když se konečně zastavil, kabinou začal prostupoval štiplavý zápach. Na palubě vypukla panika. Plameny a dým se rychle šířily. 297 cestujících se v hrůze hrnulo k východům, všichni se zoufale snažili uniknout. Airbus A340 má osm nouzových východů, krátce po havárii jich však většina zůstala zavřená. Lidé lezli přes sedadla, odstrkovali se, na nikoho nebrali ohledy. Drahocenné sekundy ubíhaly. Letušce se nakonec podařilo otevřít dveře nouzového východu a cestující vyskakovali ven, přestože před nimi šlehaly plameny z hořícího motoru.
Záchranné týmy dorazily za 52 sekund. Zásah však komplikovalo přetrvávající nebezpečí exploze. Všude se povalovaly kusy trosek. U nedaleké silnice ležela polámaná podvozková kola, o něco dál se nacházely utržené části křídel. Pak se ozvaly výbuchy. Vzduchem létala zavazadla, sedačky a nejrůznější předměty. Na místo neštěstí se sjely hasičské sbory ze širokého okolí. A stále ještě nebylo zažehnáno nebezpečí další exploze.
Pasažéři, kteří unikli z ohnivého pekla, prchali do bezpečí. Kolem letiště vede jedna z nejrušnějších dálnic v Severní Americe. V odpolední špičce tudy projížděly tisíce aut. Řidiči zpomalovali a užasle zírali na hořící trosky. Někteří cestující, kterým se podařilo uniknout, doklopýtali až na okraj vozovky. Projíždějící motoristé jim zastavovali a odváželi je na letiště. Letištní personál se snažil dát dohromady seznam pasažérů, kteří dorazili do budovy.
Po dlouhých hodinách nakonec Air France a vedení letiště vydaly takřka neuvěřitelnou zprávu. Z hořícího vraku se podařilo uniknout všem pasažérům a členům posádky.
 
Vyšetřování
Druhého dne odhalilo vycházející slunce ohořelé trosky francouzského letadla a kanadský Úřad pro bezpečnost v dopravě ihned zahájil vyšetřování. Proti Air France bylo brzy vzneseno několik žalob a firma zakázala všem zaměstnancům, kteří byli na palubě, komunikovat s novináři. Kapitán Rosaye přesto upozornil na skutečnost, že před přistáním informoval řízení letového provozu, že zvažuje odklon na náhradní letiště. Na to mu řízení provozu odpovědělo, ať vyčká, že se dráhy brzy otevřou.
Vyšetřovatelé zjistili, že zatímco posádka zápasila s řízením, byly citlivé pozemní přístroje měřící rychlost větru na ranveji zničeny bleskem. Během přistání totiž blesky šlehaly kolem letadla, hustě pršelo a byly silné turbulence, které mohou mít velmi negativní vliv. Ztěžují totiž sledování přístrojů a celkové ovládání stroje. Piloti se proto museli spolehnout jenom na informace palubních systémů.
Palubní vybavení však ukazuje aktuální směr a rychlost větru pouze v místě, kde se letadlo pohybuje. Nedokáže předvídat, jaká bude situace před letadlem. Piloti tak vůbec nevěděli do čeho vlastně letí. Jen několik minut před francouzským Airbusem na stejné dráze přistály dva jiné stroje a jejich posádky o obtížných podmínkách řízení provozu informovaly.
Podle záznamů navíc obdržel kapitán informace o síle větru, které se lišily od těch skutečných. Posádka se tak potýkala s mnohem horšími podmínkami, než očekávala. Po bližším průzkumu situace na letišti byla zjištěna další důležitá skutečnost. Kvůli bouřce bylo řízení letového provozu donuceno použít dráhu 24 vlevo. Ta je přitom o 650 m kratší než ostatní ranveje. Ale i za špatného počasí by měla tříkilometrová dráha na zastavení stroje stačit. Aby vyšetřovatelé zjistili, proč tomu tak nebylo, rozhodli se analyzovat podobné případy z minulosti.
V roce 1999 došlo k velmi podobné nehodě v arkansaském Little Rocku. Letadlo American Airlines také přistávalo za prudké bouřky a po dosednutí vyjelo z dráhy. 11 osob nepřežilo. Zjistilo se tehdy, že se posádka dopustila vážné chyby. Nedodržela všechny povinné kroky kontrolního seznamu a nevysunula rušiče vztlaku. Ty po vyklopení naruší laminární obtékání křídla, zvýší odpor a zkrátí brzdnou dráhu. Rušiče vztlaku nejsou však jediným nástrojem, který se používá pro zastavení letadla. Obraceče tahu otáčejí proud plynů z motoru proti směru pohybu. Stroj také zpomaluje důmyslný brzdový systém.
Všechny tři systémy byly prověřeny, aby se dala vyloučit možnost mechanické závady. Jedna sada brzd byla zničena při požáru. Zbývajících sedm však prošlo testy bez závad. Všechny spolehlivě fungovaly. Vyšetřování v Torontu prokázalo, že na rozdíl od Little Rocku byly rušiče vztlaku vysunuty. Během zkoušky motorů byly prověřeny i obraceče tahu. Žádné známky mechanického poškození nebyly objeveny.
Vyšetřování stále ještě pokračovalo, když francouzské noviny uveřejnily šokující zprávu. List Le Figaro otiskl článek, tvrdící že štíty obracečů tahu byly vysunuty až 12 sekund poté, co Airbus dosedl na dráhu. Kapitán tuto informaci později potvrdil. Podle jeho slov měl první důstojník veliké potíže s ovládáním bočních pohybů letadla. Silný příčný vítr a mokrá ranvej způsobily, že byl ve značném stresu, proto křečovitě držel ruku na páce ovládání motorů, takže kapitán nemohl na ovládání obracečů tahu dosáhnout. Ty proto byly aktivovány s určitým zpožděním. Ve skutečnosti tedy trvalo 17 sekund, než začaly plně účinkovat.
Inspektoři odhalili další pochybení. Na začátku přistávací dráhy letělo letadlo v mnohem větší výšce, než mělo. A když nakonec dosedlo, bylo už téměř v polovině ranveje. Za takových podmínek neměla posádka dost času, aby stroj zastavila. Je pravidlem, že jakmile pilot zjistí, že je příliš daleko za prahem dráhy, musí se rozhodnout, jestli dokáže situaci zvládnout – anebo přistání přeruší, zvýší tah, přitáhne, udělá okruh a zkusí to ještě jednou.
V okamžiku dosednutí zbývalo letadlu Air France pouhých 1 500 m na zbrzdění. A pak ztratilo cenné sekundy tím, že motory nedostaly plný reverz, zpětný tah je totiž nejúčinnější ve vysoké rychlosti, tzn. přesně v okamžiku dosednutí. Stejné je to i v případě aerodynamického brzdění. Problémem bylo, že se kola dotkla země až v polovině ranveje. A to bylo bez ohledu na ostatní okolnosti příliš pozdě. Kdyby však vysunuli obraceče hned, zastavili by včas. Při letu v prudké bouřce je tolerance chyb velmi nízká. Nečekané poryvy větru, dlouhé přistání a krátká dráha osud letu zpečetily.
Některým odborníkům v leteckém průmyslu však dělala starosti jiná skutečnost. K nehodám tohoto typu dochází po celém světě často. A bezpečnostní opatření, která by jim zabránila, zatím neexistují.
Přejetí dráhy může způsobit celá řada faktorů. Povětrnostní podmínky. Stav přistávací dráhy, která může být mokrá, namrzlá a nebo zasněžená, a také příliš vysoká rychlost přiblížení, kterou se pilotům při pokusu o přistání nepodaří snížit. Všechny tyto okolnosti se opakují pořád dokola. A ne všechny nehody se obejdou bez fatálních následků jako v případě tohoto letu Air France.
Mnohá starší letiště – zvláště ve velkých městech, která se neustále rozrůstají – mají bohužel pouze krátká předpolí. Je nutné mít neustále na paměti, že sníh, led nebo kaluže na dráze výrazně zhoršují schopnost letadla zastavit. V případě letu této havárie se k tomu přidal ještě zadní vítr. V kombinaci se zhoršenou kvalitou plochy se tím výrazně zvyšuje nebezpečí neúspěšného přistání, a to až o 50 %.
Mezinárodní organizace pro civilní letectví proto doporučuje, aby letiště měla na konci každé dráhy třísetmetrovou bezpečnostní zónu. Podle kanadských norem by koncová plocha měla být 60 až 150 m dlouhá.
Dnes již existuje způsob, jak přejetí dráhy zabránit. Pro tyto případy se budují plochy s povrchem ze speciálního materiálu, který pomáhá letadlo zastavit. Je to vrstva umělého kamene, která je položená na konci dráhy. Pod koly mohutného stroje se propadá. Je to stejné, jako když se vjede na bicyklu na cestu posypanou štěrkem – velmi rychle se kolo zaboří. Je to mnohem účinnější než třecí brzdy a nesrovnatelně účinnější než zpětný tah a rušiče vztlaku. Pokud jsou tyto plochy vybudovány v odpovídající kvalitě, tak dokážou v krátkém čase bezpečně zastavit i velký letoun. Až na několik výjimek ve Spojených státech však většina letišť tento systém nepoužívá.
Jedna ze základních bezpečnostních zásad však byla v případě letu 358 dodržena. Navzdory hustému dýmu a šlehajícím plamenům se posádce podařilo zajistit úplnou evakuaci do 90 sekund.
Kapitán Rosaye se už do pilotní kabiny nevrátil. Jeho zranění si vyžádala dlouhodobou léčbu. Když došlo k nehodě, zbývaly mu necelé tři roky do penze. První důstojník Naud byl na tři měsíce suspendován. Začátkem následujícího roku se však vrátil do služby. Podle svědků pomáhal vyprostit kapitána z kokpitu a palubu opustil jako poslední.

4x02 - Smrtící mrak
24. června 1982 odstartoval plně obsazený Boeing 747-236B společnosti British Airways z Londýna a mířil do australského Perthu. V Kuala Lumpur měl let č. 009 mezipřistání a stroj zde převzala i střídající posádka. Do kokpitu usedli kapitán Eric Moody, první důstojník Roger Greaves a palubní inženýr Barrie Freeman. Let probíhal poklidně. Zhruba 140 km od Jakarty pocítili cestující v kabině větší koncentraci dýmu. V té době se ještě v letadlech smělo kouřit, nicméně se zdálo, že přítomného kouře je více než obvykle. V tu chvíli kouř ucítili i v kokpitu. Piloti začali mít obavu, že někde v letadle doutná oheň; posádka ihned začala zjišťovat kde. Ve stejný moment se v kokpitu začaly dít další podivné věci. Za oknem se začaly objevovat ostré záblesky světla. Piloty napadlo, že se jedná o Eliášův oheň, přírodní jev, který lze občas pozorovat při průletu silně nabitými bouřkovými mraky. Té noci však mělo být nebe čisté. 
Radar nic podivného neukazoval. Dým stále houstl. Kabina byla zakouřená, bylo v ní horko jako v sauně a dým dráždil cestující v krku i v nose, štípal v očích. Stevardi ale stále nemohli nikde žádný oheň najít. Ani žádný z přístrojů nesignalizoval, že by v letadle vypukl požár. Přesto cestující viděli šlehající plameny, které se táhly za křídly jako ocas komety. Kabinu ozařovala jasná záře zvenku, a tak bylo jisté, že letadlo hoří. 
O několik minut později se zastavil motor č. 4. Během dalších půldruhé minuty vysadily téměř naráz zbývající tři. Letadlo se tou dobou nacházelo nad oceánem ve výšce deseti kilometrů.
Zásoby paliva byly více než dostatečné a posádka si náhlý výpadek neuměla vysvětlit.
Bez pohonu ztratilo letadlo tah a začalo prudce klesat.
K podobné situaci u Boeingu typu 747 ještě nikdy nedošlo. Navzdory své velikosti je i obří dopravní letadlo schopno klouzavého letu. Na tisíc metrů výšky urazí Boeing 747 vzdálenost 15 kilometrů. Při výšce deseti tisíc metrů zbývala necelá půlhodina, než stroj narazí na hladinu.
Přestože posádka nespočetněkrát trénovala obdobnou situaci na simulátoru, letadlo se nyní chovalo úplně jinak. Všichni byli zmatení. Kapitán Moody se proto rozhodl stočit letadlo k nejbližšímu letišti. Jakarta byla příliš daleko a navíc by potřeboval alespoň jeden funkční motor, aby na letiště dolétl. Aby se jim podařilo znovu nahodit motory, musel kapitán udržovat rychlost kolem 500 km/h, přístroje však udávaly matoucí informace, a tak musel rychlost pouze odhadovat. 
Kromě výroby elektrické energie pomáhají motory letadla také přetlakovat kabinu. Bez proudu z motorů se zastavily i kompresory a cestující začali lapat po dechu. Museli nasadit kyslíkové masky. Prvnímu důstojníkovi se ale podařilo masku utrhnout od přívodní hadice, hrozila mu hypoxie, a tak se kapitán rozhodl klesnout do výšky 6000 m, kde masky nejsou potřeba. Nefungoval ani palubní rozhlas, takže posádka jen stěží informovala vyděšené cestující o problémech, které nastaly.
Letadlo stále více klesalo a kapitán Moody musel učinit zásadní rozhodnutí. Na cestě k letišti se vypínalo více než tři tisíce metrů vysoké pohoří přetínající celou Jávu. Pokud se jim nepodaří co nejdříve spustit motory, překážku už nepřeletí. Horská úbočí byla vzdálena jenom několik minut letu. Hrozilo bezprostřední nebezpečí srážky. Kapitán se rozhodl, že pokud motory nenaskočí, stočí letadlo nad oceán a pokusí se přistát na vodu. 
Tíživé ticho najednou přerušil hukot motoru číslo čtyři. Motor z ničeho nic naskočil.
Boeing 747 může letět i s jedním motorem, k překonání hor by to ale nestačilo. Jakmile stroj klesl pod čtyři tisíce metrů, rozběhl se další z motorů. Vzápětí následovaly i zbylé dva.
Bylo to téměř neuvěřitelné. Letadlo mělo zase k dispozici plný výkon motorů.
Posádka tedy mířila dále na letiště v Jakartě, do přistání zbývalo zhruba 15 minut. Kapitán Moody zahájil stoupání, aby mohl v bezpečné vzdálenosti přeletět hory. Před okny se však postupně začaly znovu objevovat podivné záblesky. Ve výšce čtyři a půl tisíce metrů se to začalo opakovat. Bylo nutné opět začít klesat. Než to však stačil udělat, situace se opět vyhrotila. Z motoru číslo tři opět vyšlehly plameny. Kapitán musel učinit další vážné rozhodnutí. Rozhodl se motor úplně vypnout. Nakonec se posádce podařilo doletět se třemi motory a bez pomocí automatiky přistát na letišti Halim v Jakartě. Co se ale vlastně stalo? Odkud pronikal do kabiny kouř? Jak to, že všechny čtyři motory téměř najednou vysadily? Co způsobilo podivné světelné záblesky?
 
Vyšetřování
Okamžitě začala prohlídka všech kontrolních seznamů, hledala se jakákoli informace, která by pomohla rozluštit to, k čemu při letu došlo. Na první pohled bylo patrné, že letadlo utrpělo zjevné škody. Okna kokpitu byla silně poškrábána. Povrchový nátěr na trupu byl na některých místech obroušen až na kov. Zmizely i všechny nápisy a barevné označení firmy. Nijak to ale nevysvětlovalo, co se vlastně stalo. Největším překvapením byl stav motorů.
Technici zjistili, že povrch většiny dílů je silně poškrábán. Provedli tedy analýzu a udělali řadu laboratorních testů. Zjistilo se, že motory byly zahlceny jemným prachem, kamínky a pískem. Zkoušky jasně prokázaly, že se jedná o sopečný popel.
Několik dnů po hrozivém zážitku se cestující i posádka dozvěděli, že oné noci došlo k mohutné erupci sopky Galunggung. Ta leží 160 km jihovýchodně od Jakarty. Indonésie je oblastí s nejaktivnější vulkanickou činností na světě. Je tam více než 130 sopek, které vybuchly v geologicky nedávné době. Počátkem osmdesátých let se k nim připojila Galunggung. Mohutné erupce začaly v dubnu 1982 a opakovaly se i v květnu a červnu téhož roku. Té noci, kdy oblastí prolétal let č. 009, vybuchla sopka znovu. Mrak popela vystoupal do výšky 15 km. Vítr ho unášel na jihozápad, přímo do cesty Boeingu 747. Vulkanická činnost nikdy předtím leteckou dopravu vážněji neovlivnila. Mohl stroj skutečně ochromit popel rozptýlený v ovzduší?
Na rozdíl od komínových sazí nebo od popela z táboráku není sopečný materiál vůbec měkký. Tvoří ho jemné, ale velmi tvrdé a drsné částečky hornin a minerálů. Pod mikroskopem je vidět, že mají velice ostré hrany. A právě ty způsobily obroušení povrchu letadla. Dal by se však působením sopečného popela vysvětlit také nezvyklý světelný jev, kterého byli svědky cestující i posádka?
Když letadlo vlétlo do mraku, pohybovalo se rychlostí téměř 800 km/h. A ve výšce, ve které letělo, je prostředí velmi suché. Při střetu částic s povrchem letounu docházelo třením k buzení elektřiny. Jeho optický projev se někdy nazývá Eliášův oheň. Výboje statické elektřiny také způsobily poruchy v rádiové komunikaci. Sopečný popel rozmělněný lopatkami rotorů pronikl dále do klimatizace v podobě dýmu, který tolik vyděsil cestující a posádku v kabině. Dalším jevem, vyvolávajícím hrůzu, byly plameny šlehající z motorů. Daly by se i ony vysvětlit působením sopečného popela?
Dvouproudový motor nasává ohromné množství vzduchu. Ten je následně stlačen kompresorem. Ve spalovací komoře se do něj vstřikuje palivo. Zažehnutím směsi se uvolňuje energie, která pohání letadlo vpřed. Teplota ve spalovací komoře se pohybuje kolem 2 000°C. A vulkanický popel se taví asi při čtrnácti stech stupňů. Jakmile roztavený popel pronikl hlouběji do motoru, mírně se ochladil a proměnil se v mazlavou hmotu. Přilepil se ke stěnám a začal motor zadírat. A právě samozápaly byly příčinou dlouhých plamenů, které viděli mnozí cestující šlehat z motorů. Postupně se zahltily popelem ze sopečného mraku a zhasly.
Letadlo zachránil pozoruhodný fyzikální proces. Jakmile se dostalo ven z mraku popela, zastavené motory se ochladily. Sopečná hmota uvnitř popraskala a opadala. A potom bylo možné je znovu nastartovat. Když se popel odloupal, motory byly opět funkční.
Tento případ se šťastným koncem byl pro všechny velmi poučný. Nové zkušenosti se zahrnuly do výcviku pilotů. Posádky se učí rozpoznávat příznaky signalizující let v sopečném mraku. Ať už je to sirnatý zápach nebo výskyt prachu a kouře v kabině. V noci mohou také dávat pozor, zda se na náběhových hranách neobjevuje Eliášův oheň. Dalším důležitým zjištěním byl fakt, že meteorologický radar vulkanické mraky nedetekuje. Sopečný popel je suchý a je tedy pro radiolokátory neviditelný. Proto se výrazně prohloubila komunikace mezi vulkanology a leteckými společnostmi, které v aktivních oblastech operují.
Posádka letu č. 009 se právem dočkala celé řady ocenění. To, co předvedli v oné dramatické noci, bylo ukázkou opravdového pilotního mistrovství. Dokázali zvládnout stroj v krajní situaci a dovedli ho až k bezpečnému přistání. Takový výkon si zaslouží uznání.

4x03 - Požár na palubě
2. června 1983 byl na cestě z amerického Dallasu do kanadského Montrealu s mezipřistáním v Torontu let č. 739 společnosti Air Canada. Bylo pozdní odpoledne, stroj byl zhruba v půli cesty a na palubě se podávala večeře. McDonnell Douglas DC-9-32 řídili kapitán Donald Cameron, který pracoval u společnosti 17 let a na DC-9 měl nalétáno téměř 5 000 hodin, a první důstojník Claude Ouimet. Letadlo bylo obsazeno jen asi z poloviny, 41 cestujících bylo roztroušeno po celé kabině.
I když se pod strojem nacházela souvislá vrstva mraků, v letové hladině 10 000 m bylo jasno a výborná viditelnost. Těsně před 19.00 se v kokpitu ozval zvláštní zvuk. Piloti zjistili, že vypadly tři jističe, které podobně jako pojistky chrání elektrické obvody před přetížením. Byly to jističe motoru podtlakové toalety v zadní části letadla. Kapitán se rozhodl pár minut počkat a pak je zkusit znovu nahodit. Občas dojde k přetížení obvodů, jističe se přehřejí a vypadnou. Většinou stačí počkat, až se ochladí, znovu je zapnout a udělat poznámku do palubního deníku.
Vše napovídalo tomu, že se pravděpodobně ucpala toaleta a motor se přehříval. Nicméně to nebyl důvod k vyhlášení stavu nouze. Bez jedné toalety se dalo obejít.
Uběhlo pár minut a letoun pokračoval v letu na Toronto. Letušky měly plné ruce práce s roznášením jídla. Najíst se chystal i kapitán, ale předtím chtěl nahodit vypadlé jističe. Toaleta nefungovala a pasažéři by se museli po zbytek letu uskromnit. Čekal déle než 8 minut. Ale problém se nevyřešil. Naopak, jeden cestující si začal stěžovat na štiplavý zápach. Bylo patrné, že z toalety vycházel proužek kouře.
Na dráždivý zápach si vzápětí začali stěžovat i další pasažéři. Kouř byl najednou hustý a dusivý, ale nikde nebylo nevidět žádné plameny. Bylo 19.02. Od vypadnutí jističů uběhlo 11 minut, když jedna z letušek informovala kapitána, že na toaletě pravděpodobně hoří.
Požár na palubě letadla znamená velké nebezpečí. Letoun byl ve výšce 10 000 m. Každá jiskra se mohla během pár sekund změnit v ničivý požár. Druhý důstojník šel nastalou situaci prověřit. Přestože neviděl žádné plameny, do prostor pro jistotu vystříkal celý hasicí přístroj. Letušky mezitím přesunuly všechny pasažéry do předních řad, aby byli od toalety co nejdále.
Hustý kouř neustával a piloti zvažovali, že raději nouzově přistanou. V tom jim ale vedoucí kabiny sdělil, že se kouř začíná rozptylovat a že tedy není třeba vyhlašovat stav nouze. Kapitán byl postaven před těžké rozhodnutí.
Kdyby se jednalo jen o porouchaný motor na toaletě, mohli pokračovat do Toronta. Kdyby to bylo něco vážnějšího, museli by okamžitě přistát. Dřív, než by se z malé nepříjemnosti stal totální problém. Kapitán rozmýšlel a čekal na další upřesnění situace v zadní části letadla. Vtom se rozsvítilo varovné tablo. V celém letadle včetně kokpitu začaly selhávat elektrické systémy.
Piloti přišli o všechny modernější navigační a letové přístroje a zůstali odkázáni jen na tři základní přístroje pro kontrolu chodu motoru a čtyři základní letové přístroje. V tu chvíli se už kapitán spojil s nejbližším pozemním střediskem. Posádka neměla jinou možnost, než okamžitě přistát. Nabízelo se letiště v Cincinnati.
Sotva padlo rozhodnutí, rozsvítila se další varovná světla. Ztráceli napětí v palubní síti. A následovaly další závady. Malý problém začal přerůstat v katastrofu. Do Cincinnati zbývalo 46 km. Tam by dokázali i doklouzat. Kapitán zahájil sestup do jednoho a půl tisíce metrů. Piloti přepnuli na záložní baterie, ale většina přístrojů stejně nefungovala. Přidaly se potíže i s řízením. A letadlem prostupoval štiplavý kouř. Když se dostal až do kokpitu, začínala být situace kritická. První důstojník se spojil s letištěm a ohlásil nouzové přistání. V 19.17 dispečer konečně spatřil let č. 797 na obrazovce radaru. Posádka potřebovala na přistání přesně navést. Skrz hustý kouř prakticky neviděla ven a snadno mohla minout dráhu. Dispečer je naváděl metr po metru – jako slepce.
Konečně zahlédli letiště, kapitán z posledních sil bojoval se vzdorujícím se řízením. V 19.20 stroj DC-9 Air Canada tvrdě dosedl. Kouř uvnitř stroje dále houstl. Cestující otevřeli tři nouzové východy nad křídlem, ale přestože byly otevřené, nebyly téměř vidět. Kouř byl příliš hustý. Ti, kteří se dostali k východům, sjeli po skluzech na zem. Obě letušky se snažily dostat cestující co nejdál od hořícího letadla. Ke stroji se sjela hasičská auta. Hasiči stříkali na letadlo a jeho okolí pěnu, aby zabránili požáru nebo případné explozi.
Ani ne 90 sekund po tom, co letoun přistál, se interiér prudce vznítil. Kabinou se prohnala ohnivá koule. Kapitán byl poslední, kdo se dostal z letadla živý. Ti, co na palubě zůstali, už neměli šanci. To, co začalo jako drobná závada elektrické soustavy, stálo život třiadvaceti lidí. Pasažéři, kterým se podařilo uniknout, byli přidušení, někteří měli drobná zranění, ale málokdo byl zraněn těžce.
 
Vyšetřování
Inspektoři Úřadu pro bezpečnost letecké dopravy byli na místě během hodiny. Prvním úkolem bylo vyproštění těl. Většina obětí seděla v přední části letadla, mezi kokpitem a křídlem. Někteří byli stále ještě připoutaní ke svým sedadlům. Někteří byli nalezeni v uličkách. Přestože byli všichni cestující přesunuti dopředu, dvě těla se našla vzadu na úrovni odtokové hrany křídla. Cestující kvůli hustému dýmu v kabině nic neviděli a nedokázali najít nouzové východy.
Inspektoři se pustili do zkoumání vraku. První, na co se vyšetřování zaměřilo, byla možnost teroristického útoku. Nenašli však žádné stopy, které by nasvědčovaly tomu, že šlo o zločin. Když byla vyloučena možnost, že byl požár založen úmyslně, soustředili se inspektoři na další možnou příčinu – cigarety. Toho času se v letadlech mohlo kouřit, a tak nejběžnější příčinou požárů na toaletách býval nedopalek v odpadkovém koši.
Inspektoři zjistili, že víko koše je na povrchu ohořelé, ale skluz a kontejner pod umyvadlem byly plameny nedotčené. V koši byly kusy zmuchlaných papírů. Také bez známek po ohni. Tady tedy požár začít nemohl. Po vyloučení další běžné příčiny požárů nezbylo inspektorům nic jiného, než prohledat celý vrak. Při zkoumání historie letounu objevili zajímavou skutečnost.
Během jediného roku před havárií bylo v deníku údržby 76 různých záznamů o opravách. Žádná s havárií nesouvisela, ale na jeden letoun to byl neúměrně vysoký počet. Ale to nebylo vše. O čtyři roky dřív došlo k utržení zadní přetlakové přepážky a explozivní dekompresi. Posádka musela nouzově přistát. Vyřadilo to hydraulické okruhy, přetrhalo elektrické kabely a podobně. Piloti měli tehdy co dělat, aby se dostali na letiště.
Letoun byl opraven a vrácen zpět do provozu. Inspektoři se proto soustředili na opravené spoje kabeláže. Kdyby totiž nebyla práce odvedená v prvotřídní kvalitě, požár mohl vzniknout zde.
Inspektoři prozkoumali všechny kabelové spoje, které nebyly zničené požárem. Ale nenašli žádné známky po zkratu nebo elektrickém oblouku. Nezbylo než analyzovat hlasový záznamník komunikace v kokpitu. Vše začalo, když vypadly jističe. Ty fungovaly jako ochrana elektromotoru. Když se začal přehřívat, jističe ho odpojily a přerušily elektrický obvod, aby motor nezpůsobil požár.
Nabízela se otázka, zda jističe vypadly kvůli požáru, který se rozhořel, nebo vznikl požár od motoru. Vyšetřovatelé postavili maketu toalety a zablokovali elektromotor. Chtěli vědět, zda způsobí požár. Zablokovaný motor dosáhl teploty 428 stupňů Celsia, což bylo hodně, ale ne tolik, aby vznikl požár.
Při poslechu pásky ze záznamníku hlasové komunikace v kokpitu našli inspektoři další stopu. Tři minuty před tím, než vypadly jističe, zařízení zaznamenalo ještě jiný zvuk. Zvuk podobný hoření elektrického oblouku, který se osmkrát zopakoval, ale posádka ho nemohla slyšet.
Na palubě každého letounu jsou kilometry kabelů. Inspektoři se zaměřili na vodič od generátoru ukrytého pod podlahou toalety. Dva vodiče neměly izolaci, takže zde mohly vznikat elektrické jiskry a ty způsobit požár. Bylo vidět, že tam docházelo ke zkratu, ale to se mohlo stát až potom, co izolace shořela.
I po nekonečných hodinách vyšetřování a bezpočtu testů, nebyli inspektoři schopni přesně určit, co vlastně způsobilo požár na palubě. Chyběly jednoznačné důkazy. Většina z nich byla zničena požárem, protože v prostoru toalety, kde požár vznikl, působily plameny na konstrukci letadla nejdéle.
Inspektoři se snažili alespoň pochopit, jak mohl požár způsobit tak rozsáhlé škody. Všichni cítili žár a viděli kouř, ale až do závěrečné exploze, která roztrhla trup letounu, nikdo neviděl plameny. Oheň tak hořel tam, kde ho nebylo vidět. Za stěnou toalety. Kouř, horké plyny a zplodiny se šířily mezi stěnou toalety a stěnou kabiny. Těsný prostor fungoval jako komín a napomáhal šíření kouře.
Přestože se oheň nerozšířil a zůstal izolovaný v prostoru toalety, kouř a horké plyny pronikaly do kabiny všemi možnými otvory. Shromažďovaly se u stropu kabiny a po ochlazení klesaly na pasažéry. Nepřístupné prostory jsou s kabinou propojené servisními otvory, kabelovými a ventilačními šachtami.
Letadlo je přetlakové těleso. V celém trupu je stejný tlak, takže kouř a horké plyny se mohly bez překážek rychle šířit do kabiny cestujících. Když se při evakuaci otevřely dveře, nastal nekontrolovaný přísun vzdušného kyslíku, který vyživoval plameny. Žár byl intenzivnější a oheň nasával více vzduchu. Horké plyny se vznítily a způsobily explozi. Zášleh spotřeboval všechen kyslík, vyprodukoval toxické plyny a teplota prudce stoupla. V kabině nebyla šance na přežití.
Technická část vyšetřování byla ukončena. Ještě zbývalo vyšetřit, zda posádka postupovala správně. Posádce se sice podařilo nouzově přistát, ale následně letoun rozervala exploze a 23 lidí zahynulo. Inspektoři poukázali na fakt, že vedoucí kabiny ani první důstojník nelokalizovali ohnisko požáru. Kapitán netrval na přesné lokalizaci ani na průběžném hlášení o tom, zda se rozrůstá. Navíc namítali, že kdyby začal kapitán klest dříve, mohl by přistát na letišti Louisville, které bylo o pár minut letu blíže.
Zpráva a následné útoky médií kapitána a jeho posádku ničily. A mezi piloty zdvihla vlna odporu. Kritiku postupu posádky letu č. 797 označili za neoprávněnou. Asociace civilních pilotů pak sepsala petici, která posádku obhajovala. Úřad pro bezpečnost dopravy tak vydal opravenou zprávu, která obsahovala i stanovisko pilotů. První důstojník navíc písemně zdůvodnil, proč letoun přistál v Cincinnati.
Důvodem nebyla jen vzdálenost k nejbližšímu letišti, ale také povolený úhel klesání. Pokud se vzal v úvahu, první dosažitelné letiště bylo právě to, na kterém posádka přistála.
Přestože byla závěrečná zpráva přepracována, některé výhrady vůči postupu kapitána Camerona v ní zůstaly. Dokument trval na tom, že doba mezi zjištěním ohně a skutečným zahájením nouzového sestupu, byla, s ohledem na závažnost problému, příliš dlouhá.
Úřad pak doporučil řadu bezpečnostních opatření, zaměřených například na včasné zjištění požáru. V době, kdy došlo této nehodě, nepatřily k běžnému vybavení toalet detektory kouře. Po havárii se předpisy změnily. Stewardi také dostali lepší výcvik v hašení požárů. Navíc bylo zřejmé, že jejich vybavení nebylo dostatečné. Neměli celoobličejovou kyslíkovou masku. A na jeden nádech nemohli požár v žádném případě uhasit. Po této havárii se také staly standardním vybavením přenosné kyslíkové přístroje.
Letušky z letu 797 zachránily řadu cestujících. Přesunuly pasažéry dopředu, ukázaly jim, jak mokrým ručníkem omezit vdechování toxického kouře, ale ke standardním postupům té doby nepatřilo ani vysvětlování cestujícím, jak mají otevřít nouzové východy. Z polohy těl obětí bylo zřejmé, že někteří cestující zemřeli, protože v naprosté tmě nemohli východy najít. Teď už musejí být na zemi osvětlené chodníčky směrem k nouzovým východům a podél schránek na zavazadla madla, aby se dalo jít po hmatu.
Po havárii letu č. 797 došlo ke změně mnoha předpisů. Byly zpřísněny protipožární testy sedadel a vnitřních panelů kabiny, letadla jsou vybavena detektory kouře na toaletách a halonovými hasicími přístroji.
Z 41 cestujících a 5 členů posádky havárii přežilo 18 cestujících a 5 členů posádky. Společnost Air Canada již všechny letouny DC-9 vyřadila. Číslo letu 797 ale nadále používá pro linku Montreal–Los Angeles.

4x04 - Nezdařené přistání
Guam, samostatné zámořské území Spojených států, je malý ostrov v Tichém oceánu o rozloze necelých 600 km2. Na zdejší mezinárodní letiště létají pravidelné spoje z celé Asie. 6. srpna 1997 krátce po půlnoci sem ze Soulu směřoval i let Korejských aerolinií č. 801. Kapitánem byl dvaačtyřicetiletý Pak Jong-čul. Bývalý vojenský pilot létal na strojích Boeing 747 už sedm let a před několika měsíci převzal od prezidenta společnosti ocenění za úspěšné zvládnutí výpadku motoru v nízké výšce. Původně měl toho dne letět do Spojených arabských emirátů, ale kvůli změně v letovém harmonogramu převzal velení kratšího letu.
Na palubě Boeingu 747-3B5 bylo 231 cestujících a 23 členů posádky. Do cíle zbývaly ještě asi dvě hodiny. Poklidný let byl znenadání narušen silnými turbulencemi. Celé letadlo se otřásalo. Cestující prožili několik dramatických minut, ale posádka situaci zvládla a na palubě zavládl zase klid.
Další předpověď počasí nebyla zrovna příznivá. V srpnu vrcholí na Guamu období dešťů, takže tu prší skoro celý den. Navíc se v oblasti vyskytují četné lokální bouřky, které se mohou zformovat kdykoli během dne. Letadla, která se přibližují na přistání, sice přímo neohrožují, ale pilotům po určitou dobu zhoršují výhled.
Po zhruba šesti hodinách nočního letu navázala posádka rádiový kontakt s dispečerem. Bylo krátce po jedné hodině ranní. Piloti se připravovali na přistání. Kapitán tady v minulosti přistával už devětkrát. Tentokrát to však bylo jiné. Kvůli rozsáhlé rekonstrukci nebyl v provozu sestupový maják, který pilotům pomáhá bezpečně dosednout. Bez něho byl ukazatel sestupové roviny v kokpitu nepoužitelný. Na nefunkční přístroj posádku upozornil dispečer. Kromě zhoršených podmínek navigace se kapitán potýkal ještě s únavou.
Těsně před cílem se jim do cesty postavila hustá oblačnost a déšť. Unavený kapitán zahájil závěrečné přiblížení k letišti. Aby se vyhnul husté oblačnosti a získal jasný výhled pro závěrečné přiblížení, chtěl mírně pozměnit kurz. Ale uprostřed přibližovacího manévru se stalo něco zcela nečekaného. Aktivoval se indikátor sestupové roviny. To naznačovalo, že sestupový maják najednou funguje. Posádka byla zmatena, přesto pokračovala v přibližovacím manévru.
Během klesání letadlo znovu obklopily dešťové mraky. Posádka ztratila letiště z dohledu. Letadlo klesalo a posádka očekávala, že každým okamžikem spatří osvětlenou ranvej. Ale přes clonu deště nebylo nic vidět. Systém signalizace blízkosti země upozorňoval piloty, že jsou ve výšce 150 m. Přistávací dráhu však stále nebylo vidět. Ale piloti ji neviděli ani z výšky pouhých 60 metrů. Sekundy rychle ubíhaly. Byla 1 hodina 42 minut.
Najednou přišel náraz a stroj zastavil. V přední části vypukl požár, který se rychle šířil. Mnozí z těch, kteří přežili náraz, zůstali uvězněni v kabině a jejich životy závisely na pomoci zvenčí. Záchranné týmy dorazily na místo až po hodině. Pro mnohé cestující tak přišla záchrana příliš pozdě.
Teprve za úsvitu bylo možné spatřit celé dílo zkázy. Letadlo se zřítilo ze svahu a rozlomilo se na několik velkých kusů. Neštěstí přežilo pouhých 26 lidí.
 
Vyšetřování
Protože Guam je americké území, připadla odpovědnost za vyšetřování nehody Národnímu úřadu pro bezpečnost dopravy. Vedením byl pověřen vyšetřovatel Greg Feith. Ten během předběžné prohlídky zjistil, že velké části letadla zůstaly téměř neporušené, což nasvědčovalo tomu, že piloti měli stroj pod kontrolou až do konce. Dalo by se říct, že řízeně přistáli do lesa. Bohužel to bylo pět kilometrů od letiště.
Vyšetřovatelé nalezli celou řadu předmětů, které přečkaly havárii i následný požár. Byla mezi nimi i mapa, kterou posádka používala během přiblížení. Na základě informací ze zapisovače letových údajů vyšetřovatelé zrekonstruovali dráhu letu. Poměrně nízký úhel sestupu potvrzoval domněnku, že letadlo nasadilo na přistání. Trasa letadla však měla vypadat úplně jinak.
Posádka věděla, že sestupový maják nefunguje. To znamenalo, že se kapitán musel aktivněji zapojit do řízení. V takovém případě měl zahájit postupné klesání, zhruba ve výšce šesti set metrů a jakmile dosáhne určitého bodu – lokalizovaného palubním měřičem vzdálenosti – zahájí sestup do další předepsané hladiny.
Kdyby posádka dodržela tento postup, trasa letu by připomínala schody. Místo toho však letadlo po prvním kroku nasadilo na dlouhé pomalé klesání.
Z trosek letadla byl také vyzvednut hlasový záznamník. Vyšetřovatelé doufali, že jim nahrávka pomůže osvětlit, k čemu v pilotní kabině došlo. Ukázalo se, že kapitán dvakrát vydal příkaz ke klesání předčasně. A ze záznamu vyplynuly ještě další indicie. Mezi ty klíčové patřilo zjištění, že posádka byla zřejmě unavená.
Byl to charterový let, takže piloti měli narušený biorytmus. Pravidelně létali během dne. Tentokrát však letěli v noci a vnitřní hodiny jim říkaly, že by měli spát, protože venku byla tma.
Vyšetřovatelé se vrátili k nahrávce z kokpitu. Tentokrát se zaměřili na zmínky o sestupové rovině. Palubní inženýr zahlédl, že se ukazatel sestupové roviny pohnul, a začal s ostatními probírat, jestli funguje, nebo ne. Bylo brzy ráno a unaveného kapitána mohlo nečekané „oživnutí“ indikátoru zmást. Z hlasového záznamu je zřejmé, že se na přístroj upnul. Ale stále nebylo jasné, proč byl kapitán přesvědčen, že sestupový maják funguje.
Na Guam byla vyslána skupina odborníků, aby několikrát přeletěli nad ostrovem a zjistili tak, zda nemohly přístroje korejského Boeingu ovlivnit rádiové signály z nedaleké vojenské základny. Sestupové přijímače totiž mohou reagovat i na jiné druhy signálů, obzvláště když sestupový maják nevysílá.
Výsledky testu však prokázaly, že parazitní signály z jiných radiostanic, ať už velkých pozemních nebo třeba z osobních vysílaček, nemohly způsobit trvalý pohyb signalizačního indexu, který by značil, že je sestupový maják v provozu. V průběhu vyšetřování také vyšlo najevo, že přibližovací mapa, kterou posádka používala, byla šest měsíců stará. Je tedy možné, že piloti nebyli na přistání náležitě vybaveni.
Inspektor Feith se zaměřil na postupy výcviku v letecké společnosti a zjistil, že posádka obdržela nedostatečné informace. Piloti absolvovali výcvikový program, který se týkal pouze letišť vybavených impulsními dálkoměry, což je elektronické měřicí zařízení, které udává vzdálenost letadla od pozemního odpovídače. Poslední z těchto majáků bývá často umístěn na prahu přistávací dráhy. Ale na Guamu byl předsunutý o 5 km před letiště.
Kvůli hustému dešti měl kapitán ztížený výhled. Nečekaná aktivita sestupového přijímače ho zřejmě zmátla natolik, že použil poslední odpovídač jako vodítko, které ho mělo navést k ranveji. Jinými slovy, zahájil sestup o pět kilometrů dříve. Klesal tedy normálně, ale na nesprávné místo.
Kvůli únavě, ale částečně i kvůli výcviku, kterým piloti prošli, zřejmě předpokládali, že jakmile výškoměr klesne na nulu, ocitnou se na letišti. Posádka se v hustém dešti příliš spolehla na přístroje. Domnívala se, že míří přímo k přistávací dráze. Když si piloti uvědomili chybu, bylo už pozdě. Boeing 747 měl v přistávací konfiguraci hmotnost více než 200 tun. Podobně jako zaoceánská loď nedokáže rychle manévrovat.
V dalším průběhu vyšetřování bylo navíc zjištěno, že zařízení, které mělo poskytnout posádce více času na potřebnou reakci, bylo nevhodně nastaveno. A možná právě proto zahynulo na palubě Boeingu 228 lidí.
Po dvou letech byla zveřejněna závěrečná zpráva vyšetřovací komise. Za příčiny nehody označila výcvikové metody přepravce a přílišné spoléhání posádky na automatické systémy. Ostrá výtka však také směřovala na adresu Federálního leteckého úřadu, který je odpovědný za leteckou dopravu ve Spojených státech. Kritiku si vysloužil tím, že nechal vyřadit z provozu důležité zařízení, které mohlo letadlo zachránit.
Na velkých amerických letištích se běžně používá systém výstrahy při dosažení minimální bezpečné výšky. Na Guamu však letecký úřad zásadně pozměnil způsob jeho fungování. Systém sleduje pomocí radaru blížící se letadla. Pokud klesnou příliš nízko, varuje dispečery a ti upozorní posádku. Na Guamu však zařízení dávalo množství nesprávných údajů. V okolí letiště je hornatý terén a zařízení chytalo mnoho falešných odrazů. Dispečeři proto celý systém přeprogramovali a posunuli hranice sledování dále od letiště.
Takže letadla už nebyla monitorována v závěrečné fázi přiblížení, ale ještě vysoko nad oceánem ve vzdálenosti osmdesáti kilometrů. Osud pasažérů a posádky letu číslo 801 tím byl zpečetěn. Kdyby zařízení fungovalo podle předepsaných pravidel, dalo se nehodě zabránit.

4x05 - Skryté nebezpečí
3. března 1991 ráno byl Boeing 737-291/Adv společnosti United Airlines na cestě z Denveru do Colorada. Na palubě nesl 25 lidí. Přestože panovalo krásné slunečné počasí, během letu zasáhly stroj silné turbulence a předpověď hlásila prudké poryvy větru i na cílovém letišti.
Letadlo řídil dvaapadesátiletý kapitán Harold Green. Byl to prvotřídní pilot, který létal už dvacet let. Druhým členem posádky byla Patricia Eidsonová, která též patřila mezi velmi zkušené pilotky.
Krátce po půl desáté se let číslo 585 chystal k přistání. Na cílovém letišti jej dostal na starost dispečer James Rayfield.
Protože při nižší rychlosti je letadlo citlivější na turbulence, zajímala se Eidsonová o to, jaké zkušenosti při přistání hlásily posádky před nimi. Z informací bylo patrné, že na dráze panuje pěkná divočina. Posádka se snažila udržet stálou rychlost sestupu. Turbulence byly tak silné, že kapitán měl co dělat, aby je vyrovnal.
Zhruba ve stejnou dobu jel po silnici vzdálené asi 3 km od letiště bývalý policista Harold Darnell. Když se letadlo blížilo k ranveji, musel Darnell prudce zabrzdit. Zničehonic se do jeho auta opřel silný poryv větru, který ho málem smetl ze silnice.
Nárazy větru se v tu chvíli začaly ještě stupňovat. V 9 hodin 44 minut byl stroj ve výšce 300 m, když se náhle obrátil na záda a spadl do vývrtky.
Záchranné jednotky dorazily na místo během několika minut. Z letadla však nezbylo téměř nic. Trosky Boeingu se zaryly hluboko do země. Dvacet cestujících a pět členů posádky zemřelo okamžitě po dopadu a následné explozi paliva.
 
Vyšetřování
Téhož večera přijeli na místo vyšetřovatelé z Národního úřadu pro bezpečnost dopravy a začali zaznamenávat první stopy. Mnohé části byly ohořelé od následného požáru a ležely poměrně nedaleko trupu. Z toho vyplývalo, že letadlo nevybuchlo ve vzduchu. Byla to záhada. Za jasného dne se z ničeho nic zřítilo přímo nad letištěm letadlo, které řídila zkušena posádka. Ta mimo výskyt turbulencí nehlásila žádné vážné potíže.
Turbíny motorů, tlakoměry, hlasový záznamník i zapisovač letových údajů byly zajištěny, zdokumentovány a odeslány k expertíze do laboratoře. Prvním důležitým krokem byla analýza hlasového záznamu z pilotní kabiny. Ze záznamu nevyplynulo, že by posádka měla nějaké problémy, naopak velmi dobře spolupracovala. Vyšetřovatelé se tedy zaměřili na pravděpodobnost technické závady.
Těsně před zřícením se letadlo obrátilo na záda a spadlo do vývrtky. Bylo tedy nutné znovu prověřit, zda to nezpůsobila ztráta křídla nebo motoru. Ale zkoumání vraku potvrdilo, že stroj byl v okamžiku nárazu neporušený. Takže bylo třeba zjistit, jestli v té chvíli běžely motory. Technici pečlivě prozkoumali turbíny. A ve štěrbinách objevili částečky hlíny. To znamenalo, že se lopatky při dopadu otáčely a nasávaly vzduch.
Motory tedy fungovaly. Ale nebylo zřejmé, v jakém režimu. Měřiče hydraulického tlaku byly zničeny. Skleněné kryty se nárazem rozbily a ručičky ukazatelů utrhly. Přesto nakonec právě ony poskytly důležitou informaci. Ručička se v okamžiku nárazu obtiskla do číselníku. To dokazovalo, že motory letadla fungovaly bezchybně až do samého konce.
Pohonné jednotky tedy neselhaly. Bylo stále pravděpodobnější, že letadlo postihla nečekaná porucha řízení. Podezření padlo na směrové kormidlo. Postupně byly vylučovány jednotlivé plochy, které mohly přispět k obrácení stroje na záda, až inspektoři dospěli ke směrovce. Ale ani ohledání kormidla na místě neštěstí nepřineslo žádné výsledky.
Vyšetřování bylo stále na nule a míra poškození jednotlivých částí znemožnila provedení dalších testů. V dobrém stavu se dochoval pouze jeden klíčový komponent – jednotka posilovače řízení. Systém, který pracuje během celého letu a má podobnou funkci jako posilovač řízení v autě. Po sešlápnutí pedálu směrovky jednotka prostřednictvím hydraulické kapaliny převede jemné pohyby pilotovy nohy na tlak potřebný k vychýlení ohromného kormidla. Srdcem tohoto zařízení je dvoucestný servoventil, jednoduše řečeno dvě šoupátka ve válcovém pouzdře ovládající množství tlakové hydraulické kapaliny, která hýbe směrovkou.
Servoventil je unikátní technické řešení. V podstatě se jedná o dva ventily v jednom. Je citlivější a poskytuje pilotům mnohem větší odezvu než běžné hydraulické ventily. Po otevření jednotky posilovače se zjistilo, že v hydraulické kapalině plavou šupinky kovu.
To byl znepokojující nález. Kovové částice mohly způsobit zaseknutí ventilu, a tím pádem znemožnit ovládání kormidla. Zda však taková závada mohla vést ke zřícení letounu, nebyli vyšetřovatelé schopni jednoznačně určit. Spoustu důkazů v tomto směru znehodnotil požár, a tak nebylo možné provést potřebné testy.
Zkoumání technického stavu tedy skončilo ve slepé uličce. Zbýval jediný podezřelý – počasí. Vyšetřovatelé shromáždili řadu údajů, a to jak z pozemních stanic, tak i z letových dat, které možný výskyt vzdušných vírů potvrzovaly. Bylo vyslechnuto i několik svědků, z nichž nejvíce zaujalo vyprávění Harolda Darnella, který zaznamenal silný poryv větru ve svém autě krátce před zřícením stroje. Ale čím podrobněji vyšetřovatelé shromážděná data studovali, tím více pochybovali, že let číslo 585 smetla z nebe turbulence. V místech vzdušných vírů panuje výjimečně nízký barometrický tlak. Pokud by tudy letadlo prolétalo, poskočil by tlak prudce nahoru a s ním i ručička výškoměru. Ale zapisovač letových údajů nic takového nezaznamenal. Na záznamu z černé skříňky byla patrná pouze rychlá ztráta výšky, když se letadlo řítilo k zemi.
Od začátku vyšetřování havárie uplynulo jedenadvacet měsíců. Za tu dobu bylo důkladně vyhodnoceno chování posádky, prostudován vývoj počasí, prozkoumáno směrové kormidlo a posouzeny tisíce dalších detailů. Veškerá snaha však byla marná. Teprve počtvrté v historii vydal Národní úřad pro bezpečnost v dopravě zprávu, ve které konstatoval, že nedospěl k žádnému závěru. Příčina nehody nebyla zjištěna.
Byl to nesmírně komplikovaný případ a takovýto závěr nečinil nikomu žádnou radost, nejvíce se vyšetřovatelé obávali, aby se něco podobného brzy neopakovalo. Bohužel se tyto obavy potvrdily již za necelé dva roky.
 
8. září 1994 letěl Boeing 737-3B7 společnosti US Air na lince Chicago O'Hare - Pittsburgh. V sedm hodin večer se let č. 427 blížil za jasného počasí a bezvětří na přistání. Když stroj prolétal úplavem za letadlem před sebou, naklonil se náhle doleva a zřítil se. Všech 132 pasažérů a členů posádky zahynulo.
 
Po vyslechnutí očitých svědků a díky informacím získaným z černých skříněk, došli vyšetřovatelé k jednoznačnému závěru. Havárie byla až nápadně podobná nevyřešenému případu letu v roce 1991. Okolnosti obou nehod byly téměř totožné. Během závěrečného přiblížení se oba letouny obrátily na záda – jeden pravým výkrutem a druhý levým. Obě posádky byly manévrem zaskočeny. A oba stroje se po několika děsivých sekundách zřítily na zem. Oběma také v okamžiku dopadu fungovaly motory. Přes všechny podobnosti se však obě nehody v jedné věci zásadně lišily. Když se let US Air blížil na přistání, vládlo v celé oblasti naprosto klidné počasí, bez jakýchkoli turbulencí. A piloti nezmínili žádné potíže.
U nehody z Pittsburghu se jako zázrakem zachovala většina ocasní části s kormidlem a hydraulická zařízení nebyla nárazem vážněji poškozena. Podrobné testování mohlo konečně přinést kýžené vysvětlení. Kromě toho, že byly obě dvě havárie překvapivě podobné, postihly také stejný typ letadla – Boeing 737. Kdyby byla jeho bezpečnost zpochybněna, v sázce by se ocitly miliardy dolarů. A s nimi možná i budoucnost samotného výrobce.
Největší pozornost experti věnovali dvoucestnému servoventilu v jednotce posilovače řízení. Ta ovládá kormidlo a v podezření se ocitla už v případě první nehody. Odborníci zařízení opatrně rozebrali a stejně jako v prvním případě objevili v hydraulické kapalině plovoucí kovové šupinky.
Ale i tentokrát trval výrobce na tom, že zadření pístku nečistotami brání účinné filtry. Pokud částečky kovu pronikly mezi třecí plochy, zanechaly by na nich mikroskopické rýhy. Žádné se však nenašly. Zařízení prošlo všemi možnými zkouškami a nebyl zjištěn jediný náznak poruchy. Fungovalo naprosto spolehlivě. Pozornost vyšetřovatelů se proto znovu obrátila k možnému lidskému selhání.
Po prostudování dat ze zapisovače letových údajů už věděli, že směrové kormidlo bylo v krajní poloze. Znovu se důkladně zaměřili na směrovku, která byla plně vychýlená po dobu dvaceti sekund. To mohlo být způsobeno neznámou technickou závadou nebo jednáním pilota.
První důstojník letu US Air skutečně naplno vyšlápl kormidlo a držel pedál stlačený až do konce, což vyvolalo děsivou otázku, zda jeho počínání nebyl úmysl. Znovu přišlo na řadu prověření hlasového záznamníku. Mikrofony měli piloti přímo u úst a nahrávka tak byla naprosto zřetelná. Naznačuje, že potíže začaly ve chvíli, kdy prolétali úplavem za letadlem, které křížilo jejich trasu.
Vzdušný vír je zaskočil. První důstojník se zarazil na konci věty. Oba dva mlčeli a na něco se soustředili. Potom kapitán řekl: „Co je to?“ Let probíhal hladce, a proto náhlé cuknutí nikdo nečekal. Oba se automaticky chopili řízení a první důstojník přitom zřejmě vyšlápl kormidlo.
Na záznamu jsou dokonce slyšet i otřesy letadla při turbulencích. V okamžiku, kdy stroj nalétl do vzdušného víru, však záznam odhalil zvláštní zvuk. Vydal ho první důstojník. Řídící páka je navržena tak, aby ji piloti mohli bez potíží ovládat a nemuseli u toho hekat. To, co odhalil záznamník, bylo známkou vážných potíží.
Srovnání zapisovače letových údajů s hlasovým záznamem potvrdilo, že první důstojník heknul zlomek vteřiny po vyšlápnutí pedálu kormidla a tři sekundy poté, co letoun zasáhla turbulence v úplavu. Sama nahrávka ještě nic nedokazovala. Přesto bylo zřejmé, že posádka neměla sebevražedné úmysly. Něco je překvapilo. Reagovali rychle a v rámci možnosti. Ale jejich úsilí se minulo účinkem.
Vyšetřovatelé byli bezradní. Stopy, po kterých se vydali, nikam nevedly. Potřebovali se pohnout kupředu. A to rychle.
 
9. června 1996 se konečně dočkali. Klíčem k rozluštění záhady se stal let 517. Boeing 737-2H5 společnosti Eastwind Airlines letěl z New Jersey do Richmondu. Když kapitán Brian Bishop zahájil s Boeingem přiblížení na letiště, jeho stroj se prudce naklonil doprava. Bylo mu jasné, že je něco s kormidlem. Otočil tedy řídicí páku opačným směrem a vyšlápl levý pedál. Ten se však ani nehnul.
Stroj letěl v prudkém náklonu 30 sekund, během kterých se pilot snažil zabránit, aby se obrátil na záda. Potom najednou neznámé síly povolily a křídla se vrátila do vodorovné polohy. To se opakovalo ještě dvakrát, nakonec se kapitánovi podařilo bezpečně přistát.
 
Na místo dorazily týmy vyšetřovatelů. Zapisovač letových údajů ani letadlo samo nebyly poškozeny. Až do jejich příjezdu stálo letadlo na ranveji a nikdo s ničím nepohnul. To byl pro vyšetřovací úřad NTSB zásadní průlom. Měli neporušený Boeing 737, který měl vážné problémy s kormidlem, a měli i pilota, který jim to mohl popsat.
Vyšetřovatelé konstatovali, že to, co zažil kapitán Bishop se nápadně podobalo událostem, které předcházely oběma nevyjasněným nehodám. Kdyby zjistili, proč se jeho Boeing naklonil na křídlo, mohli konečně záhadu rozluštit.
Po kapitánově svědectví se pozornost okamžitě zaměřila na ovládání kormidla, se kterým dle jeho slov nebylo něco v pořádku. Jednotka posilovače byla vyjmuta, prohlédnuta a opakovaně testována. Ale celé zařízení fungovalo naprosto spolehlivě. Vyšetřovatelé letadlo důkladně prohlédli, provedli letové zkoušky a všechno bylo v pořádku. Záhada zůstávala záhadou.
Nakonec padlo rozhodnutí podrobit jednotku posilovače ještě jedné zkoušce. Testu termálního šoku. Když se do velmi studeného hnacího mechanismu pustí horká hydraulická kapalina, reaguje prý velmi podivně. A výsledek všechny ohromil. Zkouška proběhla 26. srpna 1996 v kalifornské Valencii.
Jednotka byla obložena suchým ledem a potom vystavena proudu tekutého dusíku. Simuloval se tím čtyřicetistupňový mráz panující v desetikilometrové výšce. Pak do ní vpustili hydraulickou kapalinu zahřátou na vysokou teplotu. A byl zahájen funkční test. Pístek se pohyboval doleva, doprava, doleva, doprava - najednou se zastavil. Zasekl se.
Specialista na palubní systémy nechal ventil rozebrat a prohlédnout pod mikroskopem. Žádné známky poškození se nenašly. Ve vyšetřování tak nastal zásadní obrat. Bylo prokázáno, že ventil, kterým se ovládá směrovka, se může zaseknout. A při kontrole se nenajdou žádné stopy.
Vyšetřovatelé tedy zjistili, že směrové kormidlo nejspolehlivějšího dopravního letadla na světě se může za určitých okolností samo zablokovat. Byl to neblahý objev. A nebyl poslední.
Jeden z inženýrů od firmy Boeing velmi pečlivě a důkladně prověřoval protokoly z provedeného testu. A s překvapením zjistil, že v kritickém okamžiku tento ventil fungoval obráceně. Bylo to šokující odhalení. Servoventil se může nejenom zaseknout. Když se pilot pokusí vyrovnat náklon vyšlápnutím pedálu, kormidlo se dokonce může pohnout opačným směrem a způsobit fatální nehodu.
Jako když v autě otočíte volantem doprava, a ono jede doleva. Než zjistíte, co se stalo, jste v příkopu. Totéž potkalo oba piloty. Chování letadla bylo tak neobvyklé, že nestačili reagovat. Byl předložen nezvratný důkaz, že se ventil mohl nejenom zablokovat, ale mohl také fungovat opačně. A to také vysvětlovalo, proč první důstojník stál po celou dobu na pedálu směrového kormidla. Chtěl otočit letadlo doprava a vůbec nechápal, proč se otáčí na druhou stranu. Až do konce určitě doufal, že vyvede stroj ze smrtící spirály. Ale nemohl vědět, že tím své letadlo obrátil přímo k zemi.
Když vyšetřovatelé určili příčinu pádu letu číslo 427, obrátili pozornost k nevyřešenému případu letu United Airlines. Konečně nalezli přesvědčivý důkaz — a mohli podepsat závěrečnou zprávu.Od zablokování kormidla k dopadu na zem neuplynulo ani deset sekund. Posádka neměla žádnou šanci. V roce 1999 byla zveřejněna závěrečná zpráva.
Pak následovala řada změn vedoucích ke zvýšení bezpečnosti Boeingu 737. Byly navrženy nové výcvikové programy pomáhající pilotům zvládat neobvyklé letové situace. Kdyby měla posádka letu číslo 427 stejné informace, jako máme dnes, zřejmě by přistála bezpečně.
Federální letecký úřad také nařídil výrobci změnit konstrukci ventilu posilovače řízení. Výměna zařízení u tisíců letadel stála firmu Boeing stovky milionů dolarů. Po výměně ventilů posilovače řízení už k žádné podobné nehodě u Boeingů 737 nedošlo.

4x06 - Panika nad Pacifikem
19. února 1985 byl Boeing 747SP-09 tchajwanské společnosti China Airlines na cestě z Tchaj-pej do Los Angeles. Na palubě cestovalo 251 cestujících a 23 členů posádky. Let zajišťoval autopilot a dvojice střídajících pilotů. Hlavní posádka měla několik hodin volno, aby si před přistáním odpočinula. Kapitán však nemohl spát, a přestože měl k nástupu do služby poměrně dost času, vrátil se do kokpitu. Krátce před 10:00 dopolední místního času se letadlo blížilo k pobřeží Kalifornie. Do kabiny se tou dobou vrátil i druhý pilot a palubní inženýr. Boeing 747 se nacházel zhruba 550 km od San Franciska nad Tichým oceánem, v oblasti se silným nárazovým větrem. Ve velkém větru pociťovali cestující silné turbulence. K četným otřesům se přidala další komplikace. Jeden z motorů začal ztrácet otáčky. Palubní inženýr se snažil zvýšit jeho výkon. Ale marně. Motor č. 4 se najednou úplně zastavil. Kapitán přičítal jeho poruchu špatně provedené opravě, ke které došlo při odletové přípravě. Napadlo ho, že se možná mechanikům nepodařilo závadu úplně odstranit. Bez jednoho motoru se rychlost letadla snížila. Piloti se ho snažili znovu nastartovat, což se v řídké atmosféře nedařilo. Zatímco se posádka soustředila na problémy s motorem, letadlo se začalo stáčet doprava. Stroj nadále zpomaloval, takže hrozila ztráta vztlaku. Kapitán nařídil zahájit klesání. Veškerá opatření se však míjela účinkem. Letadlo se stále více naklánělo. V tu chvíli se kapitán rozhodl vypnout autopilota a přešel na ruční řízení. Stroj se však stále nedařilo vyrovnat. Boeing ztrácel vztlak a začal padat. Cestující vyletěli ze sedaček. Vzduchem létalo všechno, co nebylo připevněné. Z úložných skříněk padala lidem na hlavu zavazadla. Vzápětí letadlu vypověděly službu i další motory. Palubní inženýr překonal divoké otřesy a pokusil se znovu neúspěšně spustit motor číslo čtyři. Během několika sekund kleslo letadlo téměř o 3 000 metrů. Lidé v kabině trpěli účinky velikého přetížení. Stroj se řítil mezi mraky. Posádce se najednou podařilo snížit rychlost pádu. Letadlo stále klesalo, ale už mnohem pomaleji. Naděje na obnovení řiditelnosti se zvýšila. V zoufalé situaci zkusil palubní inženýr znovu páky přípusti motorů. Ty však nereagovaly. Po krátkém vyrovnání pád pokračoval a neovladatelné letadlo se znovu řítilo k hladině oceánu. Vlivem silného namáhání se letadlu utrhly kryty podvozku. Za necelou minutu stroj klesl o 6 kilometrů a nacházel se ve výšce pouhých 4 500 metrů. Kapitán, který přes husté mraky neviděl přirozený horizont, neměl představu o poloze stroje a údaje, které udávaly přístroje, se mu zdály mylné. Předpokládal, že je umělý horizont také rozbitý.
Po několikakilometrovém pádu se letadlo ve výšce 3 600 m náhle vynořilo z mraků. Kapitánovi zbývalo na vybrání pádu pouhých třicet sekund. Potom hrozilo, že se ochromený stroj zřítí do oceánu. Kapitán mohl konečně použít ke zjištění polohy a vyrovnání letadla čáru přirozeného obzoru. Když vybíral pád, byli cestující znovu vystaveni silnému přetížení. Prudká změna směru je vmáčkla hluboko do sedadel. Byl to souboj s časem a posádka v něm začala vítězit. Jakmile se letadlo začalo vyrovnávat, byl ukazatel polohy opět funkční. Mnohem důležitější však bylo, že se i tři ze čtyř motorů opět probudily k životu. Palubní inženýr se opět pokusil spustit i čtvrtý motor. Ten vzápětí také naskočil.
Po deseti minutách se zdálo, že je drama u konce. Posádka měla znovu letoun pod kontrolou. Požádala proto řídící středisko o vektor pro návrat na původní trasu a pokračovala směrem k Los Angeles. Řídící letového provozu povolil stroji stoupat do výšky 10 500 metrů. Brzy se však vynořil nový problém. Z neznámého důvodu se letounu samovolně vysunul podvozek a z hydraulického okruhu, který ovládal jeho zatahování, unikala kapalina. Kapitán následně zažádal o přesměrování na San Francisco, kde by mohl nouzově přistát.
Aby přistání letu 006 proběhlo s co nejmenšími komplikacemi, byly všechny ostatní lety odkloněny, posádka Boeingu se tak nemusela nikomu vyhýbat a mohla jít rovnou na přistání. Nefunkční výškové kormidlo ale šanci na bezpečné přistání mimořádně ztěžovalo. Kapitán tak musel přistát pomocí rozdílného tahu motorů. Stačila jediná chyba a všichni cestující by byli znovu ohroženi. K letišti se Boeing 747 společnosti Air China blížil řízeným pádem.
Přistání nakonec kapitán zvládl, dosedl naprosto hladce. 24 osob utrpělo lehká zranění, jeden člověk byl převezen do nemocnice, ale brzy byl propuštěn do domácího ošetření. Teprve na zemi bylo vidět, jaké šrámy letadlo utrpělo. Na mnoha místech byly utržené části pláště, výškový stabilizátor vypadal, jako by se skrze něj prohnalo tornádo. Bylo jasné, proč měla posádka s přistáním takové potíže. Vlivem extrémního namáhání během pádu, anebo po zásahu utrženými kryty podvozku, se z ocasu letadla oddělily velké části.
 
Vyšetřování
Inspektoři Národního úřadu pro bezpečnost v dopravě ještě téhož dne zahájili vyšetřování. Hlasový záznamník komunikace byl odeslán do Washingtonu, avšak zařízení nahrává ve smyčce vždy posledních třicet minut, takže nic z toho, co se dělo v kabině během hrozivého pádu, se nezachovalo. Bez hlasového záznamu událostí v pilotní kabině museli vyšetřovatelé co nejlépe zmapovat jednání a reakce posádky s pomocí ostatních dat, která měli k dispozici. Informace o činnosti jednotlivých systémů ukládá havarijní zapisovač letových údajů. Ale i tady narazili na problém. Vzhledem k extrémní námaze, které bylo zařízení vystaveno, se několikrát přerušilo napájení přístroje. V záznamu tak vznikla řada hluchých míst. Potřebná data se tak musela získávat velmi zdlouhavým a komplikovaným způsobem. Museli začít s tím, co bylo po ruce. Pasažéři i posádka uvedli, že krátce před výpadkem čtvrtého motoru zaznamenali nečekanou turbulenci. Byla snad příčinou jeho poruchy?
Satelitní mapy potvrdily, že se nad Pacifikem vyskytovalo nárazové proudění. Poryvy však nebyly tak silné, aby způsobily selhání motoru. Pohonné jednotky letadla prošly důkladnými testy. Všechny čtyři byly shledány provozuschopnými. Mimořádná pozornost byla věnována motoru číslo čtyři, se kterým byly problémy už v minulosti.
Kontrolní měření ukázalo, že regulátor škrticího ventilu byl o desetinu milimetru kratší. Drobná odchylka stačila k tomu, aby byla omezena dodávka paliva. Vyšetřovatelé spočítali, že motor číslo čtyři ve dvanáctikilometrové výšce skutečně podával nižší výkon, než je obvyklé. V palubním deníku byly dva záznamy o potížích s motorem číslo čtyři z předchozího týdne. Možná, že let číslo 006 doplatil na špatně odvedenou opravu. Experti tedy prozkoumali starší záznamy o údržbě.
Po několikatýdenním vyšetřování však bylo prokázáno, že všechny opravy byly provedeny podle předpisů. Závada na motoru nehodu nezpůsobila. A i kdyby došlo ke ztrátě jednoho z motorů, letadlo by to samo o sobě neohrozilo. Boeing 747 může letět i se třemi motory. Je-li jeden nefunkční, zvyšuje odpor a tím letadlo trochu brzdí, takže lehce stoupne spotřeba paliva. Ale jinak by to v letu bránit nemělo.
Pro podobné situace, kdy stroji za letu vynechá motor, existují i standardní postupy. Posádka tchajwanského Boeingu se jich však nedržela. Když jim vysadil motor číslo čtyři, okamžitě začali s jeho nahozením. Letěli ale příliš vysoko. Předepsaná výška pro spouštění je pod 9 000 metrů. A oni byli ve dvanácti kilometrech. Proto není vůbec překvapivé, že se jim v dané výšce nepodařilo motor nahodit. Byla to chyba, ale ani ta by sama o sobě k nekontrolovatelnému pádu vést neměla.
Pro získání dalších informací, vyslechli vyšetřovatelé posádku. Ta mimo jiné uvedla, že nefungovaly umělé horizonty. Přezkoušení obou přístrojů však ukázalo, že pracovaly naprosto bezchybně. Ukazovaly jen natolik nepravděpodobnou polohu letounu, že to mohlo vypadat, jako by se pokazily. Vyšetřovatele také zmátlo tvrzení pilotů o výpadku zbylých motorů. Podle informací získaných z datového zapisovače běžely zbývající tři motory bez přerušení po celou dobu letu. Kdyby skutečně vypnuly, projevilo by se to řadou dalších problémů, jako je třeba postupná ztráta tlaku v kabině. K ničemu takovému ale nedošlo.
Vyšetřovatelé byli poněkud zmateni. Verze posádky totiž neodpovídala shromážděným důkazům. Události letu číslo 006 nakonec rekonstruoval tým odborníků kousek po kousku několik měsíců. Celkový obraz sestavili z informací získaných ze zapisovače letových údajů, rozhovorů mezi piloty a přepisu rádiové komunikace. Když byli se svou prací hotovi, dospěli k jednotnému závěru. Kromě malé závady na ventilu byl před hrozivým pádem letoun zcela v pořádku. Ale jeho posádka učinila hned několik chybných rozhodnutí.
Krátce po desáté hodině tichomořského času začal výkon čtvrtého motoru slábnout. Palubní inženýr se pokusil problém vyřešit. Ale, jak zjistilo pátrání, udělal jednu zásadní chybu – nechal otevřený přepouštěcí ventil. Ten odebírá vzduch generovaný motorem. Když motor neběží správně, je nutné ventil zavřít, aby byl v motoru dostatečný tlak vzduchu pro opětovné spuštění. Palubní inženýr tak nevědomky spustil řetěz událostí. Při vyšším tahu motorů na levém křídle se začalo letadlo stáčet. Pokud tomu chtěl kapitán zabránit, měl vyšlápnout kormidlo na opačnou stranu. To neudělal a místo toho dál pokračoval v letu s autopilotem. Ten ale směrovku ovládat neumí.
Letadlo začalo ztrácet rychlost a události se řetězily. Jindy drobná pilotní chyba odstartovala všechno to, co následovalo. Kapitán se soustředil na problémy s motorem, místo toho, aby se věnoval řízení. Pohonné jednotky měl mít na starosti palubní inženýr. Je naprosto nezbytné, aby se kapitán neustále věnoval pilotování letadla. Ale znovu a znovu se stává, že se celá posádka zaměří na určitý problém. V tomto případě to byl motor, ale klidně to mohla být i prasklá žárovka. Všichni myslí na jeden zádrhel a letadlo vlastně nikdo neřídí. A pak se stane to, co se stalo letu č. 006.
Kritická situace nastala brzy. Boeing se převrátil na bok a přešel do strmého pádu. Experti došli k závěru, že se kapitán upnul pouze na ukazatel rychlosti. A přitom nevěnoval pozornost umělému horizontu, který je umístěn hned vedle něj. Tento přístroj ho měl varovat, že se stroj povážlivě naklání doprava. Všichni v kabině se soustředili na jedinou věc a přehlédli souvislosti. Je zřejmé, že posádka ztratila prostorovou orientaci a vsugerovala si, že přístroje selhaly. Nevěřili tomu, co viděli. Domnívali se, že se oba umělé horizonty porouchaly. Ale v tom se mýlili. Fungovaly a podávaly pravdivé svědectví o chování letadla.
Bohužel to nebyl jediný omyl, kterého se členové posádky dopustili. Při výslechu uvedl palubní inženýr, že během letu vysadily i zbylé tři motory. Zapisovač letových údajů však dokazoval, že stále běžely. Jejich tah se skutečně snížil, příčinou však nebyla porucha. Ve snaze zpomalit prudký pád byly plynové páky přesunuty na volnoběh. V panujícím chaosu si toho palubní inženýr nevšiml.
Vyšetřovatelé také vysvětlili, proč se výkon motorů nezvýšil, když se posádka pokoušela přidat plyn. Důvodem byla nízká teplota ve výšce devíti kilometrů. V chaotické situaci, která v kokpitu panovala, mohl palubní inženýr považovat jejich pomalou reakci za další známku poruchy. Ale indikátory na přístrojovém panelu za jeho zády ukazovaly, že všechny tři motory stále běžely.
Po měsících mravenčí práce vydali experti Národního úřadu pro bezpečnost v dopravě zprávu, která popisovala dramatický průběh událostí v kokpitu letadla. Vyvstala otázka, jak je možné, že se vycvičení piloti s tisíci nalétaných hodin dopustili tolika vážných chyb? Vyšetřovatelé nalezli odpověď při dalším podrobném zkoumání. Odhalili skryté nebezpečí, které ohrožuje piloty po celém světě. Kapitán před nástupem do služby absolvoval předepsanou patnáctihodinovou pauzu. K nehodě došlo v deset hodin ráno místního času, což představovalo 2 hodiny ráno tchajwanského času, tedy v době, kdy většina lidí spí. Z hlediska denního rytmu se tak všechno odehrálo ve chvílích, kdy by za běžných okolností měl hlubokou noc. To bylo velmi podstatné. Během samotného letu strávil 5 hodin v odpočinkové místnosti. Ale jak sám uvedl, z těchto pěti hodin spal pouze dvě. Během šesti letů v předchozích šesti dnech přeletěl kapitán osmnáct časových pásem.
Expertní komise došla k závěru, že tím u něho došlo k poruše biologického rytmu. Všechny tyto faktory pak přispěly k tomu, že se onoho dne nedokázal plně soustředit. Vyšetřovatelé se také zaměřili na technické systémy, které mají řízení dálkových letů usnadňovat.
Dospěli k závěru, že vlivem únavy z předchozích letů a jednotvárností prováděných úkolů se kapitán příliš dlouho spoléhal na automatiku. V rozhodující chvíli zaváhal a řízení převzal pozdě. Protože takový incident nebyl ve své době ojedinělý, museli výrobci letadel znovu zvážit koncepci automatických systémů.
Účelem automatů je usnadňovat lidem jejich práci. Jednoduše řečeno mají pomáhat pilotům dopravit letadlo z místa A na místo B. Firma Boeing po této události vyhlásila, že chce, aby posádka měla řízení plně ve své moci. Tedy aby mohla pohybovat všemi ovládacími prvky, jak jen to je fyzicky možné.
Bez ohledu na chyby piloti letu číslo 006 svůj hlavní úkol splnili. Závěrečné přiblížení zvládli mimořádně dobře. Řídili letadlo opatrně, protože věděli, že je poškozené. Jemně manévrovali, ale přitom si ještě včas ověřili, že jejich letoun je schopen v takovém stavu bezpečně přistát.
Kapitán ale nebyl jediný, kdo se toho dne vyznamenal. Boeing 747 byl během pádu vystaven přetížení, které daleko přesahovalo povolené limity. Lepší důkaz o odolnosti moderních letadel být podán nemohl.

4x07 - Osudná noc nad Rudým mořem
Starověké památky lákají do Egypta každoročně turisty z celého světa. Evropané sem však stále častěji míří také za sluncem a vyhřátým pískem zdejších pláží. Oblíbenou destinací je například město Šarm aš-Šajch, které leží asi 400 km jihovýchodně od Káhiry. Největší zásluhu na jeho oblíbenosti má snadná dostupnost – je to pouhých pár hodin letu.
Místní letiště odbaví ročně více než čtyři miliony cestujících. 3. ledna 2004 se chystalo z dovolené v Šarm aš-Šajchu domů 135 cestujících. Krátce před půl pátou ráno nastupovali do Boeingu 737-3Q8 společnosti Flash Airlines. Let č. 604 je měl dopravit do Paříže. Letadlu velel kapitán Abdullah Khadr, bývalý důstojník vojenského letectva, který byl mezi kolegy známý svou precizností. Prvním důstojníkem byl pětadvacetiletý El Shafim, třetím mužem v kokpitu byl Ashraf Abdelhamid.
Těsně před startem prováděla posádka předletové přípravy, poslouchala informace o počasí a kontrolovala palubní přístroje. Kapitán zjistil, že jeden z nich nefunguje, ale přivolaný technik tvrdil, že závada není vážná a opravu nevyžaduje.
Ve 4.42 Boeing vzlétl. Nejprve vystoupal nad Rudé moře, pak měl nabrat kurz na Káhiru. Na letišti Charlese de Gaulla měl přistát v dopoledních hodinách. Letadlo vzlétalo klidnou a temnou nocí. Měsíc nesvítil a za okénky nebylo téměř nic vidět. V pilotní kabině mezitím zavládl určitý neklid. Kapitána zarazilo chování letadla, které se z ničeho nic začalo otáčet vpravo, i když nad mořem mělo provést zatáčku doleva. Když se kapitán chtěl vrátit do původního kurzu, situace se ještě zhoršila. Stroj se naklonil.
To už byl vážný problém, a tak kapitán nařídil prvnímu důstojníkovi zapnout autopilota. Ten však nefungoval. Boeing byl v té chvíli téměř na zádech. Ve spirále nabíral na rychlosti. Bylo několik minut po vzletu a stroj se naprosto vymkl kontrole. Rychlostí 700 km/h se řítil k mořské hladině. Ve 4.45 letadlo náhle zmizelo z obrazovek radarů. Místo havárie bylo objeveno krátce po východu slunce. Na hladině plavaly menší kusy trosek a bylo zřejmé, že nehodu nikdo nepřežil.
 
Vyšetřování
K nehodě došlo jen několik minut po vzletu a posádka nevyslala žádný nouzový signál ani žádnou informaci o možném nebezpečí. To vyvolalo podezření, že šlo o bombový útok. Vyšetřovatelé zjistili, že trasa letu vedla přímo nad místem, kde má letní sídlo egyptský prezident a nedaleko odtud byl toho času ubytován i britský premiér Tony Blair s rodinou. Ministerský předseda měl navíc onoho dne odlétat ze stejného letiště. Okamžitě byla zvýšena bezpečnostní opatření.
Dva dny po neštěstí obdržely egyptské úřady telefonát a k zodpovědnosti za nehodu se přihlásili jemenští teroristé. Prý tak protestovali proti francouzskému zákonu zakazujícímu nosit ve státních školách muslimské šátky. Navzdory tomuto prohlášení a navzdory zvěstem, které Egyptem kolovaly, vyšetřovatelé terorismus rychle vyloučili. Nenasvědčovala tomu povaha nehody. Trosky nebyly rozesety po velké ploše, jako v případech, kdy se letoun rozpadne již ve vzduchu, ale na malém prostoru a jen minimálně na hladině, z čehož vyplývalo, že stroj byl při nárazu na vodu nepoškozený. Prioritou bylo nalézt černé skříňky a potopený vrak práci vyšetřovatelům nijak neulehčoval.
Potápěči se potýkali se žraloky, kteří se houfně stahovali k místu neštěstí, navíc pro tuto část Rudého moře nebyly k dispozici podrobné mapy a vrak ležel příliš hluboko.
Zatímco osud černých skříněk byl stále nejasný, soustředili inspektoři svou pozornost na přepravce. Flash Airlines byla nízkonákladová letecká společnost, jejíž služby využívala převážně evropská klientela. Svou činnost zajišťovala pouze dvěma letadly a jedním ze způsobů, jak držet nízké ceny letenek, bylo jejich maximální vytížení. Nepřetržitý provoz je však pro stroje i posádky velmi náročný.
Krátce po havárii se ozvalo několik bývalých klientů společnosti, kteří si stěžovali na předchozí lety. Zjistilo se, že například rok před nehodou zpozoroval jeden cestující během letu, že z motoru letadla šlehají plameny. Stroj tehdy musel nouzově přistát. A také, že když v roce 2002 provedl švýcarský letecký úřad neohlášenou kontrolu jednoho z letadel, chyběly v kokpitu dýchací masky, zásoby kyslíku neodpovídaly předpisům a některé palubní přístroje nefungovaly. Letadlo tehdy smělo odletět teprve po osmi hodinách, když byly všechny závady odstraněny. O několik dnů později zakázalo Švýcarsko této společnosti létat nad svým územím. Podobné opatření přijalo i Polsko. Norské cestovní kanceláře s ní přestaly uzavírat smlouvy.
Spolehlivost strojů přepravce byla zpochybněna. Vyšetřovatelé proto prošli jejich technickou dokumentaci a zjistili, že poslední servisní záznamy existovaly jenom v originálech, které zmizely spolu s letadlem v hlubinách. To, že originál knihy údržby byl na palubě, je samo o sobě vážným přestupkem. Úřad pro civilní letectví proto ihned vydal jasné instrukce, že takový postup je zcela nepřípustný.
O technické způsobilosti stroje tedy panovaly značné pochybnosti. To však v žádném případě neplatilo pro posádku. Kapitán byl zkušeným dopravním pilotem, který těžil z dlouholeté služby ve vojenském letectvu. Během kariéry létal na moderních stíhačkách i s velkými nákladními letouny, na kontě měl více než sedm tisíc letových hodin a dva tisíce hodin jako letový instruktor. Byl velkým vzorem pro mladší kolegy.
Dva týdny po nehodě se konečně dostavil úspěch. Francouzská pátrací loď zachytila signál radiomajáků obou černých skříněk a jejich vyzvednutí proběhlo úspěšně. Po dlouhém čekání měli vyšetřovatelé v ruce důležitá fakta. Na základě informací ze zapisovače letových údajů a radaru sestavili počítačovou animaci zobrazující letovou dráhu a zjistili, že krátce po vzletu zahájilo letadlo zatáčku doleva a vzápětí začalo zatáčet na stranu opačnou. Hlasový záznam svědčil o tom, že obrat kapitána překvapil. Analýza nahrávky prokázala, že se piloti setkali s něčím naprosto neobvyklým. S problémem, který vůbec nebyli schopni pochopit. Vyšetřovatelé zkoumali další letové údaje a snažili se najít příčinu podivného chování stroje.
Vychýlení z kursu mohla způsobit mechanická závada. Z nahrávky také zjistili, že letadlo nebylo před vzletem úplně v pořádku. Kapitán se dotazoval technika na poruchu jednoho z přístrojů. Z odposlechu bohužel nebylo jasné, o jaký problém se jednalo, a vzhledem k tomu, že podstatná část vraku zůstala ležet na mořském dně, nebylo možné ověřit ani pravděpodobné hypotézy. Tragickou shodou okolností cestoval onen technik také na palubě osudného letu. Zdálo se tak, že letadlo začalo zatáčet doprava samo od sebe.
Ubíhaly týdny a měsíce a stále nebylo zveřejněno žádné vysvětlení. Bylo vypracováno několik možných scénářů, ale k jejich potvrzení stále chyběly důkazy. Celkem bylo prověřeno padesát různých verzí. Ty, které neodpovídaly získaným údajům nebo které odporovaly fyzikálním zákonům, byly postupně vyloučeny. K ověření té nejpravděpodobnější verze bylo třeba přesně simulovat chování stroje za letu. Klíčem k vyřešení celé záhady byla odpověď na to, proč se egyptský Boeing odchýlil z kursu. V úvahu přicházely čtyři možné mechanické závady, jež mohly způsobit samovolný náklon. Dva z možných scénářů se týkaly spojlerů neboli rušičů vztlaku na pravém křídle. To jsou plochy, které se vyklápějí na horní části křídel. Narušují proudění vzduchu, zvyšují odpor, čímž se letadlo nakloní a zatočí.
Kdyby se tedy pilotovi zasekla řídicí páka nebo lana řízení, které je ovládaly, mohly rušiče vztlaku způsobit odchýlení z kursu. Tato teorie zněla věrohodně, ale chyběl jakýkoliv hmatatelný důkaz. Letadla Flash Airlines měla řadu technických problémů, ale nikdy se netýkaly spojlerů. Odborníci tedy museli hledat vysvětlení jinde.
Další uvažovanou příčinou havárie mohla být křidélka letounu. Těmito plochami na odtokové hraně křídla se řídí náklon letadla. Nefunkční křidélko by mohlo stroj naklonit doprava. Pokud by posádka tento problém neřešila, mohlo by letadlo přejít do sestupné spirály. Porucha vyvážení křidélek mohla Boeing dostat do letového režimu, který skončil havárií. Ale ani tato teorie nebyla podložena důkazy. Navíc problém s vyvážením křidélek dokážou piloti zvládnout. Při poslechu zvukového záznamu mátly vyšetřovatele zmínky o autopilotovi. Kapitán vydal těsně před pádem pokyn k jeho aktivaci, stroj však nereagoval a přešel do pádu.
O něco dříve se udála jiná zvláštní situace. Již během stoupání nad Rudé moře nejprve řídil sám kapitán, ale pak se rozhodl přepnout na autopilota. Zapisovač letových údajů potvrdil, že autopilot byl skutečně zapnutý. Pak si to však kapitán zřejmě rozmyslel. Záznamy prokázaly, že autopilot byl aktivován pouhé tři sekundy. Vyšetřovatele tedy napadlo, že zařízení mohlo selhat a nevypnulo se. A posádka o tom v tu chvíli vůbec nevěděla. Možnosti selhání autopilota věnovali vyšetřovatelé hodně času. Bylo téměř nemožné prokázat, že k tomu došlo, a stejně tak nemožné vyloučit, že k tomu nedošlo.
Teorie však vypadala velice slibně, protože nabízela scénář, který se v mnoha ohledech shodoval se skutečností. Zarážející však bylo zjištění, že bez ohledu na to, co se stalo dříve, piloti letadlo ve finální fázi letu řídili ručně. To nasvědčovalo tomu, že se kapitánovi podařilo těsně před dopadem řízení obnovit. Z čehož plyne, že by případná technická závada najednou zase pominula.
Komise se proto zaměřila také na to, v jaké kondici byla sama posádka. V Egyptě jsou piloti velmi vážení, především ti, kteří sloužili v armádě. A když se něco stane, tak jsou piloti hájeni a vina se obvykle svalí na techniku. Kapitánem osudného letu byl válečný hrdina, který měl za sebou tisíce hodin v kokpitu. A v tom narazili vyšetřovatelé na podivnou skutečnost. Ještě než letadlo nepochopitelně zatočilo doprava, se odehrály tři věci najednou. Stroj předčasně ukončil levou zatáčku, jeho příď se začala zvedat a výrazně poklesla rychlost. Kapitán však po celou dobu mlčel, jakoby si vůbec ničeho nevšiml.
Někteří z členů komise proto přišli s poněkud nečekanou teorií. Podle nich mohla kapitána postihnout prostorová dezorientace. To je fyziologický stav, do kterého se může v letadle dostat každý. Souvisí s činností vnitřního ucha. Nad tmavým oceánem, bez viditelného horizontu a pozemních světel se může stát, že pilot nedokáže vizuálně rozlišit, jestli letí nahoru nebo dolů, doleva nebo doprava.
Pokud dojde k pohybu tekutiny ve vnitřním uchu, stačí, když nakloní hlavu. A může to u něho vyvolat pocit, že letí rovně – i když ve skutečnosti zatáčí. Podmínky pro vyvolání iluze za letu byly více než příhodné. Stroj vzlétl za bezměsíčné noci, kapitán řídil ručně a zatáčku zahájil během stoupání. Určovat polohu pouze pomocí smyslů muselo být nad temným mořem velmi obtížné a venku nebyly žádné viditelné orientační body. V takové chvíli a za těchto okolností člověk může ztratit orientaci. Stalo se to už mnohokrát.
Zatímco letadlo mělo pomalu zatáčet doleva, volant řízení se zvolna otáčel opačným směrem a kapitán si to vůbec nemusel uvědomit. Analýza pohybů řídicích ploch ukázala, že kapitána něco stále táhlo doprava. Mohl to být „falešný horizont,“ nebo něco, co zahlédl z okna. Nebo možná uvěřil, že opravdu opravuje chybu, způsobenou letounem. Domníval se, že letadlo vyrovnal, ale vzápětí obdržel zcela protichůdné informace.
Egyptští vyšetřovatelé připustili, že kapitán mohl být dezorientován, ale nevěřili, že to byl jediný problém, se kterým se posádka potýkala. Brzy vyšlo najevo, že posádka nebyla vůbec připravena na to, aby takovou situaci mohla zvládnout. Piloti společnosti Flash Airlines totiž neprošli příslušným výcvikem, který jim mohl zachránit život. Vedení aerolinek přiznalo, že piloti neabsolvovali výcvik optimalizace součinnosti posádky, přestože to nařizovaly předpisy. Získané zkušenosti přitom mohly významně ovlivnit jednání v kritické situaci.
Optimalizace součinnosti je program, ve kterém se piloti učí pracovat společně a vzájemně se podporovat. Kdyby takovým výcvikem posádka prošla, dopadlo by to pravděpodobně úplně jinak. Američtí experti se domnívali, že mladý první důstojník rozpoznal potíže dříve než kapitán, ale neodvážil se zkušenějšímu kolegovi oponovat a ani se nepokusil zasáhnout do řízení.
První důstojník měl nejlepší představu o skutečné poloze letadla. Výcvik optimalizace součinnosti by ho naučil převzít řízení ve chvíli, kdy kapitán nepodniká kroky k nápravě. Posádka by měla spolupracovat. Nemělo by se stávat, že jeden člověk řídí letadlo a ten druhý jen beze slova přihlíží.
Kapitán a první důstojník však nebyli v kabině sami. Třetí člen posádky byl nepochybně také zkušený pilot, přesto až do poslední chvíle mlčel. I kdyby první důstojník zakročil, nikdo už nezjistí, zda by se podařilo letadlo zachránit. Události nabraly rychlý spád. A protože se odehrály krátce po vzletu, pilotům zbývalo na řešení velmi málo času.
V březnu roku 2006 byla vydána závěrečná zpráva. Jasné odpovědi však nepřinesla. Podle egyptských odborníků mohla nehodu způsobit kterákoliv ze čtyř možných technických závad. Svou roli mohla sehrát i ztráta orientace, ale za hlavní příčinu ji podle nich označit nelze.
Američtí vyšetřovatelé odmítli připisovat vinu technickým závadám na letadle. Podle jejich názoru nesl zodpovědnost přepravce. Piloti reagují na základě zkušeností získaných během výcviku. A za ten odpovídají letecké společnosti. Flash Airlines zkrachovaly dva měsíce po havárii.
V reakci na katastrofu letu číslo 604 byla zavedena nová pravidla. Měla zajistit přísnější postih za porušování bezpečnostních předpisů. Tato nehoda byla tou poslední kapkou. Zanedlouho vznikla tzv. „černá listina leteckých společností“. Pokud kterýkoliv evropský stát zakáže leteckému přepravci létat do své země, k zákazu se automaticky připojí také ostatní členové Evropské unie.

4x08 - Letadlo mrtvých duší
14. srpna 2005 časně ráno se na svůj let připravovala posádka Boeingu 737-31S kyperských aerolinií Helios Airways 522. Z Larnaky je čekala cesta do Atén. Letu č. 522 velel kapitán Hans Marten, Němec, který byl u společnosti jen na sezónní výpomoc. Prvním důstojníkem byl Pambos Charalambous z Kypru, který pro Helios létal už pět let.
Helios byla charterová společnost, která nabízela levné lety do Řecka. Byl letní víkend a letoun byl plný rodin s dětmi. Na palubě bylo celkem 115 cestujících.
Těsně po deváté hodině ráno začal Boeing 737 stoupat proti rannímu slunci. Pár minut po vzletu, kdy letoun stále ještě stoupal do letové hladiny, se najednou ozval alarm „vzletová konfigurace“. Piloti byli zmateni. Tato signalizace se normálně spouští jen na zemi. Upozorňuje, že letoun není připraven ke vzletu. Bylo záhadou, proč se rozezněla právě teď.
Kapitán se proto spojil s operačním střediskem Heliosu na letišti v Larnace, aby o závadě informoval. Ve stejnou chvíli se rozsvítilo i hlavní varovné tablo, které mohlo znamenat, že se přehřívají palubní systémy. Zatímco piloti a technik na zemi řešili problém s dvojitým alarmem, cestující neměli tušení, že se něco děje, když se z ničeho nic spustily kyslíkové masky. Cestující si je dle pokynů stevardů nasadili a všichni čekali na informace z kokpitu.
Ale piloti netušili, že cestujícím vypadly kyslíkové masky. Stejně tak nevěděli, proč svítí alarm „vzletová konfigurace“ a proč se přehřívají palubní systémy. Letoun stále stoupal.
Najednou technik na zemi ztratil s letadlem kontakt. Kapitán ani první důstojník pozemnímu středisku neodpovídali. Od vzletu neuplynula ještě ani půl hodina a Boeing stále držel kurz. Prolétal nad Středozemním mořem a mířil k Aténám. Let z Kypru do Athén trvá normálně hodinu a půl, ale letadlo už bylo ve vzduchu dvě hodiny. Kroužilo a udržovalo výšku.
Protože letadlo neodpovídalo a existovala možnost, že bylo uneseno nebo přepadeno teroristy, muselo zasáhnout vojenské letectvo. Řecké letecké síly poslaly do vzduchu dvě stíhačky F-16, aby zjistili situaci. Jejich piloti ale žádnou odpověď nedostali. Když se jedna stíhačka přiblížila ke kokpitu, uviděl její pilot, že první důstojník seděl nad řízením zhroucený a sedadlo kapitána bylo prázdné. Také viděl cestující připoutané k sedačkám, ale nikdo na přítomnost stíhačky nereagoval. Potom zahlédl, jak se v kokpitu někdo hýbe. Snažil se tedy přiblížit ke kokpitu, aby mohl s mužem v kabině komunikovat vizuálně.
Najednou Boeing zatočil doleva a začal prudce klesat. Z výšky 10 000 m se řítil k zemi. Chvíli po dvanácté hodině, téměř tři hodiny po vzletu z ostrova Kypr, narazil let č. 522 do země. Na místo okamžitě vyrazili hasiči a záchranáři. Havárii nikdo nepřežil.
 
Vyšetřování
Byla to záhadná havárie. Více než hodinu sledovali dispečeři, jak se letoun za rádiového ticha blíží k Aténám, a netušili, co se děje na palubě. Okamžitě se začalo s vyšetřováním.
Těla vyproštěná z trosek byla dopravena na stůl vrchního aténského patologa. Soudní pitva odhalila, že v okamžiku nárazu byli všichni na palubě živí a zemřeli až po nárazu. Ale když byli cestující po celý let živí, proč neviděl pilot stíhačky v kabině žádný pohyb? A kdo byl muž sedící za řízením v době, kdy letoun kroužil nad Aténami?
Když inspektoři prozkoumali zbytky tkáně v kokpitu, byla jedna z otázek zodpovězena. V době, kdy letoun narazil do země, seděl za řízením palubní průvodčí Andreas Prodromu. Naskýtala se otázka, zda se snažil letoun zachránit, nebo s ním schválně havaroval.
Po pár dnech byl nalezen hlasový záznamník a inspektoři konečně mohli vyloučit teroristický čin. Podle nahrávky bylo patrné, že průvodčí Prodromu z kabiny volal o pomoc. Toto volání však dispečeři nezachytili. Zapisovač letových údajů dále jednoznačně potvrdil, že letounu došlo palivo, což bylo příčinou pádu. Let měl trvat 90 minut a stroj měl natankováno tak akorát, aby ve vzduchu vydržel ne déle než tři hodiny.
Vyšetřování se zaměřilo na samotný stroj. Prohledávali se záznamy o průběhu údržby a oprav. Zjistilo se, že ani ne rok před havárií došlo na palubě stejného letounu k náhlé dekompresi. Stroj začal okamžitě klesat, a když dosáhl bezpečné výšky 1 000 m, bylo zjištěno, že zadní dveře nebyly řádně zavřené. Nikdo tehdy nebyl zraněn, a když letoun nouzově přistál, technici dveře prohlédli. A to nebyl jediný problém, se kterým se piloti tohoto letu setkali.
Dle jejich výpovědi neustále zapisovali nějaké vady. Ty však nikdo neřešil. Technikům trvalo celé měsíce, než opravili i ty nejběžnější závady. Vyšly najevo i další skutečnosti. Technik společnosti Helios řekl inspektorovi, že stejný den, kdy došlo k havárii letu 522, řešili také problém s dveřmi.
Boeing 737 přistál na Kypru těsně po půlnoci z 13. na 14. srpna. Posádka slyšela za letu hlasité kovové zvuky a kolem kliky dveří byla námraza. Za několik hodin měl letoun startovat znovu. Krátce po přistání tedy začali technici zjišťovat příčinu potíží. Aby se ujistili, že je těsnění dveří v pořádku, provedli přetlakový test kabiny.
Při normálním letu přetlakuje kabinu vzduch odebíraný z motorů. Aby byla zajištěná výměna vzduchu, jsou v zadní části přetlakové ventily, které přebytečný vzduch odpouštějí ven. Natlakováním trupu simulovali rozdíl tlaků uvnitř a vně letadla v normální letové hladině.
Pro zkoušku bylo potřeba přepnout na panelu přetlakování trupu z automatu na manuál. Bez nahozených motorů použil technik k natlakování pomocnou zdrojovou jednotku. Přetlakování trvalo několik minut. Ale technici nenašli žádné známky toho, že by dveře netěsnily. Tím pádem došli k závěru, že vše je v pořádku, a test ukončili. Zdálo se, že letoun byl tedy v pořádku. Inspektoři byli ve slepé uličce.
Explozivní dekomprese by havárii letu 522 vysvětlila. Kdyby totiž došlo ke ztrátě vzduchu z kabiny, všichni na palubě by upadli do bezvědomí. Jenže to technici vyvraceli. A také pilot F-16, který se k letounu nad Aténami přiblížil, nezpozoroval v trupu žádný otvor.
Nakonec se zjistilo, že klíčem k vysvětlení byl jeden malý přepínač. Inspektoři se znovu soustředili na konverzaci mezi pilotem a technikem na zemi, ke které došlo krátce po vzletu. Když letoun překonal výšku 3 700 m, v kabině se rozezněl alarm vzletová konfigurace, který se běžně spouští jen na zemi. Ohledáním vraku se zjistilo, že na klapkách, podvozku ani jiných podobných částech letounu nebyla žádná vada, kterou by tento alarm mohl ohlašovat. Vrchní inspektor se tak soustředil na malý panel nalezený v troskách zničeného letadla. A měl štěstí. Nález panelu byl konečně vodítkem.
Panel P-5 zajišťoval, aby měli cestující dostatek vzduchu k dýchání, hlavně ve velkých výškách. Normálně se přetlak v trupu nastavoval automaticky. Když letoun začne stoupat, přivádí se do kabiny stlačený vzduch od motorů. Jenže tady byl přepínač nastaven na manuál, což vyžadovalo, aby kapitán nebo první důstojník nastavovali tlak vzduchu v kabině ručně pomocí ovladače.
Inspektor Tsolakis zjistil, že při ranní údržbě letounu nastavili technici přepínač do polohy manual, aby mohli provést test přetlakování trupu a těsnosti zadních dveří bez nutnosti spouštět motory. Když ale zkoušku ukončili, přepínač už zpět do polohy auto neotočili.
Když se v kokpitu usadili piloti, přepínač byl stále v poloze pro ruční ovládání, čehož si ovšem nevšimli. V důsledku toho nebyla kabina po vzletu automaticky přetlakovaná. Čím výš stoupali, tím řidší byl vzduch uvnitř. Opomenutí vrátit přepínač do původní polohy bylo smrtelně nebezpečné. Inspektor Tsolakis už nepochyboval, že klíčem k rozřešení celé záhady je tento panel.
Špatné nastavení přepínače mohlo vést i k dalším potížím. Aby je inspektor skutečně prokázal, provedl ověřovací let po stejné trase. Ihned se ukázalo, že zelené světlo poukazující na nastavený přepínač v manuálním módu není proti ostrému rannímu slunci téměř vidět. Jakmile testovací let začal stoupat, vzduch v kabině rychle řídnul a ozval se alarm, o kterém si posádka myslela, že značí vzletovou konfiguraci.
To ale byla mylná interpretace. Totiž alarm, který ve skutečnosti ohlašoval řídký vzduch, je téměř totožný z tím, který je označován jako vzletová konfigurace. Většina letových posádek nikdy nezažila alarm způsobený nedostatečným tlakem vzduchu, protože je to závada, která se prakticky nevyskytuje, proto jej posádka letu 522 špatně identifikovala.
Ve výšce kolem 5 000 m se rozsvítilo hlavní varovné tablo, které svítilo téměř minutu. I tento alarm piloti špatně interpretovali. Hlavní tablo mohlo signalizovat, že došlo k přehřátí palubních systémů letadla, ale mohlo také znamenat, že došlo ke spuštění kyslíkových masek.
V tomto případě to byly oba důvody současně, ale protože posádka netušila, že trup není přetlakovaný, soustředila se na řešení problému s chlazením. Alarm nedostatečného chlazení byl vedlejším efektem nedostatečného tlaku vzduchu v kabině. Důvodem však nebyla vysoká teplota v prostoru avioniky. Senzory snímaly teplotu a tlak vzduchu. Když byl tlak nízký, vyhodnotily to jako závadu.
Údaje přístrojů při testovacím letu přesně odpovídaly tomu, co se dělo na palubě letu č. 522. Ve stejnou dobu začali také inspektoři pociťovat účinky nedostatku kyslíku.
Klesající úroveň jeho hladiny pomohla vysvětlit i podivné chování posádky v době, kdy se technik na zemi ptal na přetlakování. Kapitán tehdy dotaz ignoroval a vedl si svou. To byly zřejmě první příznaky hypoxie. Mezitím v kabině pro cestující lidé netušili, že letoun nikdo neřídí. Omezené zásoby kyslíku v soustavě posléze zpečetily osud všech na palubě.
Kyslíkové masky cestujících jsou zásobované chemickými generátory, umístěnými pod stropem, které produkují dostatečné množství kyslíku jen po dobu asi 15 minut. Pro nejběžnější závadu – dekompresi, je to více než dostačující. Ti, kdo si nasadili masky, zůstali při vědomí o několik minut déle. Pak i jim došel kyslík a upadli do bezvědomí.
Většina lidí pociťovala začínající hypoxii jako ospalost. Zavřeli oči a usnuli. Let č. 522 řízený autopilotem pokračoval kurzem na Atény. Autopilot udržoval výšku nastavenou na ovládacím panelu. Nedošlo tedy k žádné tajuplné závadě. Šlo o sérii drobných chyb a špatných interpretací, které vyústily v největší katastrofu v dějinách řeckého civilního letectví.
15 měsíců po neštěstí zveřejnily řecké úřady oficiální zprávu vyšetřování příčin havárie. Ale některé otázky zůstaly nadále nezodpovězené. Co se dělo v kabině cestujících během letu? A proč zůstal Andreas Prodromu jako jediný při vědomí až do samého konce? Rozhovor s instruktorem pro bezpečnost pomohl možný průběh událostí objasnit.
Andreas Prodromu seděl v zadní části kabiny. Když vypadly masky, měl čekat na instrukce z kokpitu. Letušky sedící v přední části letadla dělaly totéž. Ale nikdo z nich se odpovědi nedočkal.
Po dekompresi začne letoun většinou rychle klesat. Ale čas běžel a let 522 pokračoval ve stoupání. Protože Prodromu nevěděl, co se děje, snažil se kontaktovat piloty.
Když z kokpitu nedostal žádnou odpověď, pochopil, že nejde o běžnou dekompresi. Bylo jasné, že se něco stalo. Aby to zjistil, musel opustit svoje sedadlo.
Kyslíkové masky pro cestující se spouštějí automaticky. Je jich o 10 % víc – pro posádku, v případě nečekané dekomprese. V každé řadě sedadel je jedna maska navíc. S využitím těchto rezervních masek se mohl dostat dopředu. Říká se tomu „opičí běh“.
Po dvanácti minutách byly ostatní letušky na svých sedadlech postiženy hypoxií, stejně jako všichni cestující. Ale Andreas Prodromu vlastnil průkaz obchodního pilota, byl navíc potápěč, bývalý příslušník speciálních jednotek na Kypru. Náročný výcvik mu umožnil zůstat při vědomí o něco déle.
Ale aby přežil, když už nepracoval kyslíkový systém v kabině cestujících, musel najít jiné řešení. Na palubě Boeingu 737 byly čtyři přenosné kyslíkové přístroje. Každý vydržel v provozu jednu hodinu. Všechny čtyři byly nalezeny na místě havárie. Tři byly použité.
Pilot F-16 viděl Andrease v kokpitu těsně před havárií. Ale Andreas otevřel elektronický zámek dveří pilotní kabiny mnohem dřív. Při nuceném vstupu do kokpitu musel nejprve zabouchat na dveře, a když nikdo neodpověděl, byl oprávněn použít bezpečnostní kód a vstoupit.
Při vyšetřování byly na kyslíkové masce prvního důstojníka zjištěny stopy jeho DNA. To nasvědčovalo tomu, že se ho Andreas Prodromu pokoušel přivést k vědomí.
Když letadlo narazilo do země, všichni lidé ještě žili, ale většinou byli v nevratném komatu. Ale pro Andrease Prodromu musel být celý let hororem. Když mu docházel kyslík a přihnaly se F-16, musel cítit, že se blíží konec. Ale nevzdal to. Udělal ještě poslední pokus o záchranu letounu.
Palubní průvodčí, který snil o tom, že bude pilotem, se vrátil do kokpitu a pokusil se rádiem volat o pomoc. Ale jeho volání nikdo neslyšel, zřejmě proto, že vysílačka zůstala naladěná na frekvenci letiště v Larnace na Kypru, odkud letoun vzlétl.
Prodromu bojující s hypoxií a s řízením velkého letadla byl v beznadějné situaci. I kdyby uměl s letadlem přistát, bylo pozdě. Stroji došlo palivo. Na palubě zahynulo 93 dospělých cestujících, 22 dětí a šest členů posádky. Let 522 měl po mezipřistání v Aténách pokračovat do Prahy.

4x10 - Neštěstí v Dubrovníku
Na jihu Dalmácie bylo ve středu 3. dubna 1996 sychravo. Místní letiště bičovaly provazy deště. Špatné počasí a silný déšť komplikovaly tamní provoz. Pravidelné linky do Dubrovníku musely být zrušeny, povolení přistát obdržel pouze speciálně upravený Boeing T-43A (737-253/Adv). Na jeho palubě se totiž sešla skupina „významných hostů“, jak se pasažérům těchto letadel přezdívá. V jejich čele byl ministr obchodu Spojených států Ron Brown. Povinnosti ho tehdy zavedly do jedné z nejneklidnějších oblastí ve světě, Bosny a Chorvatska, po čtyři roky sužované občanskou válkou. Křehký mír platil teprve několik měsíců.
Ministr Brown se z pověření vlády Spojených států zapojil do akcí na obnovu místní ekonomiky. Toho dne měl nabitý program. Ráno odletěl ze Záhřebu do bosenské Tuzly. 
Poslední zastávkou pak mělo být starobylé přístavní město Dubrovník. Před občanskou válkou patřil mezi nejoblíbenější destinace na jadranském pobřeží. Onoho sychravého dne však skryl svou vlídnou tvář pod závojem husté mlhy, která zahalila celé pobřeží v Dalmácii. V těchto podmínkách se k městu blížil Boeing americké vládní letky (United State Air Force). Letounu velel kapitán Ashley J. Davis. On i jeho posádka byli ve službě od časného rána a spolu se všemi cestujícími se už jistě těšili na pevnou zem pod nohama. Do Dubrovníku měli diplomaté dorazit ve 2 hodiny odpoledne. Během dne však nabrali zpoždění.
Od uzavření míru uplynuly teprve 4 měsíce a vzdušný prostor v této části světa ještě nebyl považován za zcela bezpečný. Letadla musela létat v přesně vymezených koridorech. Kapitán o omezeních věděl, ale v dané oblasti se ocitl poprvé. V blízkosti chorvatských hranic obdržel nečekané varování, které ho upozornilo, že opouští vymezený koridor. Davis se sice držel plánovaného kursu podle mapy, ale aniž to tušil, vybočil z povoleného vzdušného prostoru. Bylo třeba změnit kurz a stroj stočit na západ. Zpoždění narůstalo a hustý déšť neustával. Kapitán měl těžký let. Za nepříznivého počasí letěl k neznámému letišti s letadlem plným prominentních cestujících. 
A posádku čekaly další starosti. Dubrovnické letiště bylo v občanské válce značně poškozeno. Několik let bylo zavřené a stále nebylo vybaveno potřebnou technologií. Během války byly zničeny i přistávací majáky, které tehdy v roce 1996 ještě nebyly nahrazeny novými. Na letišti nebyl dokonce ani radar, který by sledoval letadla nasazující na přistání. K navádění přistávajících strojů se využívaly pouze dva nesměrové majáky, které byly v té době zcela zastaralé.
Posádka dostala doporučení, aby v případě nezdařeného přiblížení, odklonila let na Split. Odchýlení od plánované trasy by však způsobilo značné potíže. Delegace měla absolvovat tiskovou konferenci a potom ještě řadu předem naplánovaných setkání.
Posádka letící nad bouřkou konečně zachytila rádiový signál prvního majáku. Výhled zakrývaly husté mraky. Během sestupu se tak piloti museli spoléhat pouze na palubní přístroje. Kapitán letěl hustou oblačností a deštěm poslepu. Očekával, že každou chvíli uvidí přistávací dráhu.
V tu chvíli ztratila řídící věž v Dubrovníku s letadlem veškerý kontakt. Bez přibližovacího radaru dispečeři netušili, kde se stroj nachází. Doufali, že kapitán provedl odklon na jiné letiště. Minuty ubíhaly a americké letadlo se stále neohlašovalo. To už místní dispečeři nehodlali riskovat a ihned vyhlásili pohotovost. Obvolali okolní střediska řízení letového provozu. Ale žádné z nich kontakt s letem č. 21 nenavázalo. Pátrání se soustředilo do sektoru mezi oběma radiomajáky. Existovala možnost, že stroj přistál na hladinu moře.
V celé oblasti byla mlha, bouřky a nízká viditelnost. Pátrání probíhalo několik hodin a stále bez výsledku. Počasí se zhoršovalo. Pro případ havárie bylo letadlo vybaveno nouzovým radiomajákem. Pokud by se stroj zřítil, zařízení mělo vysílat vysokofrekvenční signál. Potřebný přijímač však na letišti v Dubrovníku neměli. Záchranáři sváděli boj s časem a s nepříznivým počasím. Teprve po několika hodinách dostala chorvatská policie tip. Jeden vesničan něco zahlédl na úbočí hory nad svým domem. Od oblasti, v níž probíhalo pátrání, to však bylo hodně daleko.
Neblahé tušení se nakonec potvrdilo. Letoun se zřítil. Ze stroje se zachovala vcelku pouze ocasní část. Po celém úbočí byly rozesety trosky a těla obětí. Úbočí hory Svatého Jana brzy pročesávala stovka chorvatských policistů a vojáků. Na místo spěchaly také americké jednotky. Přesun záchranářů komplikoval nejen členitý terén a nepříznivé počasí, ale také pozůstatky nedávné války.
Záchrannou akci americké armády řídil Mike Canavan. Tragická nehoda vyvolala celou řadu otázek. Proč armádní speciál na horském úbočí havaroval? Došlo k neštěstí vinou špatného počasí? Vzhledem k významnému postavení pasažérů se ihned vyrojila spousta dohadů.
 
Vyšetřování
Od samého začátku byli vyšetřovatelé v nevýhodě. Zjistili totiž, že na palubě nebyly zapisovače letových údajů. Černé skříňky, běžně používané u dopravních letadel, se u armádních strojů nevyžadovaly. Vrak byl nalezen několik kilometrů od letiště. Jak se mohla zkušená posádka ocitnout tak daleko mimo stanovenou trasu? Radarová data ukazovala, že během jednotlivých fází letu Boeing 737 držel kurz více méně přesně. Teprve poslední úsek, začínající asi 20 km před letištěm, se lišil. Během konečného přiblížení letadlo vybočilo a letělo přímo k nedalekým horám. Ale proč se stroj v závěru letu odchýlil z trasy? Jednání posádky se nedalo vysvětlit ani špatným počasím.
Vyšetřovatelé si prohlédli i zastaralý naváděcí systém na letišti. Zařízení poničené válkou mohlo být poškozené. Přistání v Dubrovníku řídily dva nesměrové majáky. První naváděl letadla do osy ranveje, zatímco druhý je upozorňoval, že už minuli její práh. První maják byl umístěn poblíž ostrova Kolocep. Vysílal specifický kód Morseovy abecedy – „KLP“. Jakmile jej posádka zaslechla, stačilo pouze stočit letadlo do kurzu označeného v mapě. Pokud tak učinili, měli doletět přímo k prahu dráhy. Druhý maják byl umístěn na letišti. Když pilot uslyší jeho kód „CV“ dříve, než spatří letiště, musí ohlásit nezdařené přiblížení, provést okruh, a pokusit se přistát znovu. Oba majáky byly prověřeny letovými testy a fungovaly bez problémů. Naváděcí zařízení tedy havárii nezavinilo.
Potom objevili vyšetřovatelé důležitý dílek skládanky – automatický radiokompas. Toto zařízení přijímá signály vysílané pozemními majáky. Dokáže však sledovat vždy pouze jeden. S jedním radiokompasem mohla posádka sledovat buď maják, který ukazoval cestu k letišti, anebo maják, který varoval, že už minuli dráhu. Oba najednou však slyšet nemohli. K tomu by potřebovali dva přijímače. Ale havarovaný stroj byl bohužel vybaven pouze jedním. A to velmi komplikovalo snahu o udržování správného kurzu. 
Posádka mohla situaci řešit rychlým přelaďováním mezi oběma majáky. Stres, kterému byla vystavena, by se tím však jedině zvýšil. Hustý déšť a neustálé ladění radiomajáků odvádělo pozornost obou pilotů. Je proto možné, že se kapitán Davis uchýlil k ještě starší technologii a rozhodl se využít inerciální navigační systém. Po zadání konkrétní zeměpisné polohy na začátku letu registruje zařízení všechny obraty, které stroj provede. Systém je zcela nezávislý. Má však jednu zásadní vadu. S prolétnutou vzdáleností se sčítají všechny drobné chyby z každého manévru. Čím déle pilot letí, tím je chyba větší. Posádka nejspíše předpokládala, že využitím tohoto systému nalezne cestu k letišti snadněji a rychleji. Místo toho však uhnula ze správného kurzu.
Odchylka navigačního systému byla asi hlavním důvodem, proč stroj skončil tam, kde skončil. Nakonec vyšetřovatelé objevili v troskách mapu pro závěrečné přiblížení, kterou posádka při pokusu o přistání používala. Za hustého deště a při letu podle inerciálního navigačního systému měla pro piloty klíčový význam. Při bližším zkoumání však vyšlo najevo, že v mapě byla uvedena nepřesná minimální povolená výška. Každá země je povinna vypracovat podrobné mapy okolí letišť a poté je zveřejnit, aby se podle nich mohly řídit posádky přistávajících letadel. Minimální povolená výška zadaná v mapě ale neodpovídala americkým leteckým normám. Vzhledem k hornatému terénu měla být alespoň 850 metrů. Mapa však uváděla pouze 640 m. Znamená to, že stroj mohl letět o 200 m níž, než je podle amerických expertů v dané lokalitě bezpečné.
Posádka se potýkala s mnoha problémy. A nevhodná mapa jejich osud zpečetila. Piloti se snažili zahlédnout mezi mraky letiště a celou dobu předpokládali, že jsou dostatečně vysoko nad horami. Nabízela se tak otázka, proč nebyl vojenský speciál náležitě technicky vybaven a proč neměla posádka k dispozici správné mapy, které by rizika náročného letu snížily? A také proč se piloti za tak obtížných podmínek vůbec pokoušeli přistát?
Před komisí byl vyslechnut plukovník John Mazurowsky. Byl velitelem letky dopravních letadel a mezi jeho povinnosti patřilo zajišťovat mise i do rizikových lokalit. Kvůli rozpočtovým škrtům však byly jeho možnosti poměrně omezené.
Jedním z hlavních bodů zájmu vyšetřovatelů byl soubor map, které posádka používala. Tyto mapy vypracované pro většinu větších světových letišť poskytují množství informací včetně instrukcí, co dělat v případě nezdařeného přiblížení. V letectvu Spojených států platí předpis vyžadující, aby všechny postupy navigační služby v zahraničí nejprve prošly americkým schvalovacím procesem. Lety do Dubrovníku ale schváleny nebyly. Důležité mapy pro přiblížení na přistání neprošly certifikací. Posádka letu č. 21 se tak řídila údaji, které ministerstvo obrany nepovažovalo za bezpečné.
Mazurowsky byl přesvědčen, že kdyby povolil létat pouze na schválená letiště, silně by to omezilo plnění důležitých misí. Požádal proto o výjimku pro několik letišť, včetně Dubrovníku. Ministerstvo obrany však výjimku neudělilo. Letiště v Dubrovníku nebylo vybaveno potřebnou technologií. Piloti tam přistávali podle map, které nebyly ověřeny ministerstvem obrany Spojených států. Přesto se vysocí důstojníci letectva rozhodli lety do Dubrovníku a řady dalších míst v regionu povolit.
Havárii letu č. 21 nakonec způsobila osudná kombinace několika příčin. Posádka se potýkala s velmi nepříznivým počasím. Letěla na neznámé letiště vybavené zastaralou technikou. Neschválené mapy špatnou situaci ještě zhoršily. Vyšetřovatelé vyslechli téměř 150 lidí. Závěrečná zpráva o nehodě měla více než 7 000 stran. Výsledky vyšetřování přisoudily vinu několika jednotlivcům a institucím.
Letišti v Dubrovníku bylo vytknuto nedostatečné radiotechnické vybavení. Nesměrové majáky byly nahrazeny přesným přibližovacím systémem. Ani radiokompasy se tam už dnes nepoužívají. Letectvo následně provedlo rozsáhlé změny. Všechna vojenská letadla musí být vybavena zapisovačem letových údajů a záznamníkem komunikace v kokpitu. Žádný stroj nesmí přistát na letišti, které nebylo schváleno ministerstvem obrany.

Za viníka nehody bylo označeno velení vojenského letectva. Nejvyšší cenu však zaplatilo 35 mužů a žen, kteří byli na palubě armádního speciálu.