Jdi na obsah Jdi na menu
Reklama
Založte webové stránky zdarma - eStránky.cz
 


Letecké katastrofy
5. série
 
5x01 - Záhada zavřených dveří
3. březen 1974 byl v Paříži příjemný teplý den. Na letišti Orly se připravoval k odletu McDonnell-Douglas DC-10-10 společnosti Turkish Airlines. Let č. 981 měl namířeno do Londýna. Letadlo se rychle zaplňovalo. Běžně na této lince necestovalo příliš cestujících, toho dne však v důsledku stávky zaměstnanců britských aerolinek využila let spousta lidí. Kvůli nástupu nových pasažérů se let trochu zpozdil. Posádka zatím prováděla běžné úkony. Krátce před půl jednou byl letoun připraven ke startu a ve 12:30 vzlétl směrem k britské metropoli. Let měl trvat přibližně hodinu. Na palubě bylo 335 pasažérů a 11 členů posádky. Stroj postupně nabíral výšku. Několik minut po startu se ozvala veliká rána. Ve výšce 3 300 metrů se začalo letadlo silně otřásat a naklánět doleva. Příď klesla dolů a stroj nabíral rychlost. V kabině se nastala dekomprese. Cestujícím v zadní části kabiny se nabídla hrozivá podívaná. Zmizely dvě řady sedadel a obrovskou dírou v podlaze bylo vidět nebe nad Francií. Stroj nezadržitelně klesal. Piloti byli bezradní. Letadlu vypověděly službu klíčové hydraulické systémy a bez nich nemohla posádka ovládat výškové ani směrové kormidlo. 
Letadlo se řítilo k zemi rychlostí osmi set kilometrů v hodině. Let č. 981 se zřítil 9 minut po startu. Stroj s 346 osobami na palubě se po dopadu roztříštilo a havárii nikdo nepřežil.
 
Vyšetřování
Na místo neštěstí rychle dorazili francouzští letečtí inspektoři. Začalo pátrání po černých skříňkách. Ty naštěstí zůstaly neporušené, a tak jejich obsah mohl významně přispět k objasnění havárie. Protože se jednalo o téměř nové a moderní letadlo, začaly se objevovat spekulace, že za tragédií musí stát bombový útok. Nikdo nechtěl věřit, že by se za jasného počasí moderní stroj jen tak zřítil.
Vyšetřovatelé zkoumali místo dopadu. Na ohromné ploše byly rozesety osobní věci, kusy rozervaného plechu, pokroucené svazky doutnajících kabelů a části znetvořených lidských těl. Část trupu a dvě řady sedadel se ale nacházely až ve vzdálenosti 15 km od místa neštěstí. Bylo jasné, že se oddělily od letadla ještě před tím, než dopadlo doprostřed lesa. Brzy se ukázalo, že část trupu nalezená na poli, jsou dveře zavazadlového prostoru.
Protože havarovaný stroj byl americké výroby, k vyšetřování se připojil také Chuck Miller, vedoucí Komise pro bezpečnost v letecké dopravě. Bylo to již podruhé během dvou let, co vyšetřoval nehodu letadla McDonnnell Douglas DC-10. A navíc téměř totožnou.
 
V červnu roku 1972 letěl DC-10 společnosti American Airlines na trase Los Angeles-New York s mezipřistáním v Detroitu. Let č. 96 vzlétl z tamního letiště krátce po sedmé hodině večer. Během několika minut dosáhl výšky 3 500 m, v tu chvíli se letadlo prudce naklonilo na křídlo. Posádka nemohla stroj srovnat. Páky, kterými se ovládá výkon všech tří motorů, přestaly reagovat. Ohromný stroj ztratil téměř veškerý tah a začal zpomalovat. Letadlo se okamžitě hrozivě propadlo. V kabině pro cestující se rozprostírala obrovská díra. Jen zázrakem nikdo z pasažérů nechyběl. Posádce se nakonec podařilo nahodit motory na křídlech a obrátit zpátky k Detroitu, kde nouzově přistáli. Všechny pasažéry i členy posádky se podařilo zachránit. Vyšetřovatelé tehdy po dlouhém pátrání dospěli k závěru, že na vině je konstrukční chyba letadel. Konkrétně konstrukce zadních nákladových dveří. Ty se totiž běžně u dopravních letadel otvírají dovnitř a bývají o něco větší než rám. Zvýšený tlak v kabině je do rámu zatlačí a dokonale utěsní. Tento typ řešení se osvědčil jako zcela bezpečný. Dveře nákladového prostoru strojů DC-10 se však otevíraly ven. Důvodem byla snaha o zvýšení kapacity přepravního prostoru.
Po uzavření se háky zámku otočily kolem tyče připevněné ke konstrukci dveří. Kvůli zvýšení bezpečnosti byly navíc vybaveny pákovým mechanismem, který po stlačení zamknul háky jisticími čepy.
Vyšetřovatelé tehdy pečlivě prohlédli nákladový prostor, ale žádné mechanické poškození nezaznamenali. Při zkoumání samotných dveří však zjistili, že západky nebyly úplně zasunuty. A čepy, které měly dveře zajišťovat, nebyly v poloze „zavřeno“. Muž, který měl tehdy na starosti nakládání zavazadel, vypověděl, že musel k zavření dveří použít značnou sílu a že si při zavírání musel pomáhat kolenem, aby dokázal páku pořádně stlačit.
Vyšetřovatelé učinili šokující objev. Zvenku bylo možné zatlačit páku, aniž by mechanismus zámku dveře uzavřel. Ukázalo se, že páka, která měla zajistit háky zámku v zavřené poloze, nefungovala správně. Dala se sice stlačit, ale jisticí čepy se nezasunuly do ramen. Pozemní personál se tak mohl domnívat, že dveře byly zavřené, i když to nebyla pravda.
Mnohem závažnějším zjištěním však bylo, že posádka o nezajištěných dveřích nedostala žádné varování. Kontrolní světlo po stlačení páky zhaslo, i když jisticí čepy nebyly na svém místě. Zavazadlové dveře byly tedy časovanou bombou.
Další slabinou DC-10, kterou po nehodě v Detroitu vyšetřovatelé objevili, byla skutečnost, že následkem utržených zadních dveří se vlivem přetlaku zbortila podlaha v kabině do zavazadlového prostoru. Tím došlo k poškození některých základních systémů řízení. Utržené kusy zasáhly kabely, kterými se ovládá motor č. dva, a také zablokovaly většinu hydraulických potrubí. Kapitán naštěstí mohl ovládat motory a díky tomu stroj vyrovnával.
Úřad pro bezpečnost v dopravě tehdy pojmenoval příčinu a usiloval o okamžitou nápravu. Experti navrhovali mechanismus zámku zadních dveří upravit. Chtěli, aby zřízenci nakládající zavazadla nemohli stlačit páku, aniž by se jisticí čepy zasunuly na místo. Doporučili také umístit do podlahy těchto strojů přetlakové ventily. Ty by při náhlé dekompresi pomohly rychle a bezpečně vyrovnat tlak v kabině.
 
Miller sdělil své podezření francouzským vyšetřovatelům a ti se zaměřili na dveře zavazadlového prostoru. Jejich zjištění bylo šokující.
Příčina nehody byla stejná jako v případě letu American Airlines před dvěma lety. Západky, které měly dveře zajišťovat, nebyly zasunuty. A protože byly z letadla vysáty dvě řady sedadel, bylo jasné, že se stejně jako tehdy zbortila i podlaha kabiny. Pařížský let byl ale podstatně dramatičtější. Na podlahu působil mnohem vyšší tlak, a když se zbortila, její trosky zpřetrhaly všechny ovládací kabely. Stroj se nedal ovládat vůbec.
Bylo tedy zřejmé, že dva roky po nehodě nebylo realizováno jediné doporučení Úřadu pro bezpečnost v dopravě. V oblasti letecké bezpečnosti se Spojené státy už dlouhá léta potýkají se zásadním problémem. Úkolem komise je zjistit příčiny nehod a navrhnout řešení, která povedou k tomu, aby se už nehody neopakovaly. Komise však nemá žádnou pravomoc je vymáhat.
Pokud Federální letecký úřad vydá „Příkaz ke zrušení letové způsobilosti“, jsou dotyčná letadla stažena z provozu, dokud není zjednána náprava. Ale v případě strojů typu DC-10 k tomu vůbec nedošlo. Zabránila tomu tzv. „gentlemanská dohoda“ mezi ředitelem Federálního leteckého úřadu a firmou McDonnell-Douglas. Ta ujistila vedení leteckého úřadu, že dobrovolně nedostatky odstraní. V žádném případě si nepřála, aby veřejnost nebo budoucí provozovatelé začali o jejich letadlech pochybovat. 
Firma nakonec udělala jen některé doporučené změny. Ve spodní části dveří to byl nový otvor, kterým se zvenčí dalo ověřit, jestli jsou západky zasunuty. Dveře rovněž opatřila několika varovnými štítky a provedla několik konstrukčních změn. Nechala prodloužit jisticí čepy a dveře opatřit kovovým plátem, který měl zabránit tomu, aby se páka dala zatlačit v případě, že dveře nebyly správně uzavřeny. Každá z těchto úprav však měla slabinu. A ve výsledku se mechanismus uzavírání dveří nijak nezlepšil.
Na firmu McDonnell Douglas bylo vzápětí podáno mnoho žalob. Během soudního procesu vyšlo navíc najevo, že McDonnell Douglas byla na nebezpečnost dveří varována společností Convair, která pro ni vyráběla dveře zavazadlového prostoru.
Vyšlo tedy najevo, že výrobce o konstrukční vadě dveří věděl už v době, kdy vývoj letadla teprve probíhal. Čtyři roky před neštěstím v Paříži a dva roky před nehodou u Detroitu. Zavazadlové dveře tehdy neprošly přetlakovým testem. Společnost na tento fakt ale nereagovala a zachovala původní technické řešení. Kvůli zisku neváhali její představitelé riskovat životy cestujících.
Tak jako v mnoha jiných oborech jde i v letectví především o peníze. Bohužel se už mnohokrát potvrdilo, že někdy musí nejdřív zemřít hodně lidí a teprve potom se najdou prostředky na řešení problémů. Teprve po havárii v Paříži byly provedeny zásadní konstrukční změny zavazadlových dveří strojů DC-10. A tentokrát nebylo nic ponecháno náhodě.
Federální letecký úřad vydal Příkaz ke zrušení letové způsobilosti, který zajistil provedení úprav u všech letadel tohoto typu. Od té doby už k žádným nehodám způsobeným zavazadlovými dveřmi nedošlo.
V tvrdém konkurenčním prostředí však pověst letadla utrpěla nenapravitelnou škodu. Společnost prodala mnohem méně strojů, než původně plánovala.  Nakonec zmizela i firma McDonnell Douglas. V roce 1996 ji koupila firma Boeing.

5x02 - Kluzák z Gimli
23. července 1983 letěl nad centrální Kanadou Boeing 767-233 společnosti Air Canada. Let č. 143 na lince Otawa-Edmonton se krátce před půl devátou ranní nacházel zhruba v polovině cesty. Na palubě letounu bylo 61 cestujících a 8 členů posádky. Kapitánem letadla byl Bob Pearson, prvním důstojníkem Maurice Quintal. Oba piloti měli nalétáno nespočet hodin. Toho dne však letěli novým Boeingem 767, který společnost Air Canada koupila teprve nedávno. V té době jeden z nejmodernějších strojů, díky celé řadě automatizovaných funkcí, již nevyžadoval pozici palubního inženýra. Také kokpit plný nových přístrojů se od starších typů letadel výrazně lišil. Byl to koncepčně nový letoun, který vyžadoval jiný přístup k obsluze od letového i pozemního personálu. Pearson s Quintalem se strojem zatím neměli příliš mnoho zkušeností. Let probíhal hladce, byl krásný slunný den. Boeing se držel ve výšce 12 500 metrů. Z ničeho nic upozornilo varovné světlo posádku, že jedno z palivových čerpadel dává nízký tlak.
Boeing 767 měl tři hlavní palivové nádrže, dvě ve křídlech a jednu v centroplánu. Ta se plnila jen při dlouhých letech. Elektrická čerpadla nasávala palivo z nádrží a dodávala ho dvojici motorů. Nízký tlak mohl znamenat, že čerpadlo potřebuje opravu, ale také mnohem závažnější problém – nedostatek paliva. Počítač ale ukazoval, že by paliva měl být na zbytek cesty dostatek. Zanedlouho ohlásilo problém i další čerpadlo. Bylo divné, že by na úplně novém letadle selhala současně dvě palivová čerpadla.
Piloti připustili možnost s nedostatkem paliva a rozhodli se okamžitě přistát. Letoun se nacházel stále ještě více než 1 100 km od cílového letiště Edmontonu. Nejbližší větší letiště bylo ve Winipegu v Manitobě, necelých 200 km daleko, kde se nacházela i servisní základna společnosti Air Canada. Zanedlouho přestal fungovat levý motor. Už nebylo pochyb. Letu 143 docházelo palivo.
Kapitán Pearson byl vycvičen tak, aby dokázal přistát s jedním pracujícím motorem. Ale zatím nikdo nepřistával bez motorů. Pravděpodobnost, že vysadí i druhý motor, byla velmi vysoká. Zatímco posádka procházela úkony, začala blikat varovná světla i pro palivová čerpadla pravé nádrže, stejně jako předtím levé. Nakonec se stalo přesně to, čeho se piloti obávali. Ve výšce 8 000 metrů, 120 km od nejbližšího funkčního letiště, jim došlo palivo.
Letadlo bez motorů letělo naprosto tiše. Dokonce zmizelo z obrazovky radaru. Odpovídač, zařízení, které vysílá kódované informace a slouží pozemním dispečerům k určení polohy letadel, neměl díky ztrátě výkonu motorů dostatečnou energii pro své fungování. Středisko ve Winipegu tak netušilo, kde se letoun nachází. 
Navzdory obrovské hmotnosti se Boeing 767 po vysazení motorů nezřítil. Díky svým dobrým aerodynamickým charakteristikám pomalu klouzal k zemi. Dispečeři usilovně pracovali na tom, aby letoun zaměřili. Přepnuli proto na starší radar, který nepotřeboval k určení polohy letounu odpovídač. Letadlo se jim znovu objevilo. Do Winnipegu zbývalo ještě 105 km. Přibližně ve vzdálenosti 70 km se nacházela opuštěná vojenská základna Gimli, kterou první důstojník dobře znal z dob, kdy ještě létal coby vojenský pilot. Doporučil kapitánovi směřovat přistání tam. Letiště sice disponovalo dlouhou přistávací dráhou a bylo blíž, ale nebylo vybavené pro záchranářské akce. Vzhledem k nouzovému přistání, tak nechtěl kapitán riskovat, aby se díky nedostatečnému vybavení nedostala k lidem záchrana včas.
Z výšky 2 500 metrů už kapitán viděl cílové letiště. Winipeg byl ve vzdálenosti necelých 55 km. Ale poslední výpočty, které provedl první důstojník, nevěstily nic dobrého. Bylo téměř jisté, že letoun do Winipegu nedoletí. Quintel vypočítal, že se zřítí asi 25 km před letištěm. Rozhodli se tedy pro přistání na letišti v Gimli. Ze vzdálenosti 8 km od Gimli piloti konečně spatřili ranvej, na které měli přistát. Ale byl tu další problém. Letadlo bylo téměř v ose dráhy, ale bylo příliš vysoko. Pokud by sestupovali pod normálním úhlem, dráhu by přeletěli. Pokud by provedli strmý sestup, letoun by nabral velkou rychlost a nedokázal by zastavit před koncem dráhy.
Stroj byl jen 900 metrů vysoko. Kapitán se tedy rozhodl pro provedení manévru, který používají piloti kluzáků, nikoli piloti dopravních letadel - dostal letoun do skluzu. Boeing rychle ztrácel výšku, bez toho, že by zvyšoval rychlost. Během klesání zjistil první důstojník další nepříjemnou skutečnost. Dráha už nesloužila jako ranvej. Byla předělaná na závodiště dragsterů. Toho dne byla sobota, den otevřených dveří pro rodiny s dětmi. Letiště bylo plné lidí z místních autoklubů, kteří zde s rodinami celý víkend kempovali. Dvě děti se právě projížděly po dráze na kolech. Neslyšely letadlo, které se řítilo přímo na ně. Bez motorů letělo potichu. A dokonalá 767 postrádala klakson.
Nakonec se kapitánovi podařilo zastavit letoun včas. 17 minut po tom, co letounu došlo palivo. Do kabiny se začal šířit hustý kouř. Posádka a cestující se museli co nejrychleji dostat z letadla. Všem 61 pasažérům se podařilo opustit letadlo. Až na pár drobných zranění byli všichni v pořádku. Událost okamžitě zaplnila titulky světových novin. Všichni se ptali, jak je možné, že jednomu z nejmodernějších letadel světa mohlo dojít palivo.
 
Vyšetřování
Vyšetřování se nejprve zabývalo systémem měření množství paliva. Bylo potvrzeno, že letounu došlo palivo. Inspektoři vyprázdnili palivové nádrže a dostali z nich 65 litrů paliva. To bylo jako kapka v moři, protože nádrže 767 dokázaly pojmout přes 90 000 litrů. Také se ověřovala možnost úniku paliva za letu. To se nepotvrdilo. Letadlo tak muselo odstartovat nedostatečným množstvím paliva. Bylo třeba zjistit proč. Byl to zcela nový typ letadla s celou řadou systémů řízených počítačem. Zjistilo se, že digitální procesor ukazatele stavu paliva měl poruchu. Protože v Montrealu nebyl tehdy náhradní, nebylo ho možné vyměnit.
Postupně se inspektoři propracovávali hlouběji do jednotlivých obvodů, až našli vadnou indukční cívku. Byla to velmi malá součástka zalitá v plastovém pouzdře, takže nikdo nemohl ani vizuálně zjistit, že je vadná. To způsobilo selhání celého systému. Vadný procesor vysvětloval, proč kapitán neměl za letu k dispozici ukazatel stavu paliva, ale nevysvětloval, proč měl nedostatek paliva.
Pozemní personál při tankování vadný ukazatel nepotřeboval. Inspektoři ověřili, že technici provedli před vzletem kontrolu množství natankovaného paliva ručně. Vše nasvědčovalo tomu, že let 143 tedy zřejmě odstartoval s dostatečným množstvím paliva. Inspektoři následně museli zjistit, jak je možné, že nejmodernějšímu dopravnímu letadlu došlo palivo v polovině cesty. Letoun měl natankováno již z předchozího letu, v Ottawě tak došlo pouze k doplnění takového množství paliva, aby stačilo na let do Edmontonu. Aby se zjistilo množství, které letadlo potřebovalo, stačilo provést jeden výpočet. Piloti potřebovali znát hmotnost paliva, zatímco cisterny měřily objem paliva. Pro usnadnění komunikace mezi piloty a techniky byl zaveden jednoduchý závazný vzorec pro přepočet objemu paliva na hmotnost. Inspektoři nedůvěřivě ověřili výpočet.
Odpověď, kterou hledali, jim nakonec poskytly záznamy o tankování z toho dne. Dokument nesl záznam o množství paliva v levé a pravé nádrži. Ale inspektory zarazily dva vzorečky. Jeden přepočítával objem na kilogramy a druhý na libry. Další konfrontace techniků a pilotů odhalila, že za mimořádnou událostí letu 143 stálo selhání lidského faktoru. Chyba ve výpočtu způsobená nedostatečným výcvikem. Technici se spletli při přepočítávání objemu paliva tankovaného z cisterny na hmotnost, kterou potřebovali pro své výpočty piloti. Nikdo z lidí, kteří záznamy ten den kontrolovali, si osudné chyby nevšiml.
Do roku 1983 přepočítávaly pozemní obsluhy na kanadských letištích objem tankovaného paliva na hmotnost v librách. Boeing 767 byl prvním letadlem, které mělo ukazatele kalibrované v metrických jednotkách. Piloti žádali o palivo v kilogramech. Ale to vyžadovalo jiný přepočet. Let 143 potřeboval na cestu do Edmontonu 22 300 kg paliva. Místo toho bylo natankováno 22 300 liber paliva. Protože libra je přibližně půl kilogramu, letoun měl v nádržích jen poloviční množství paliva. To také vysvětluje, proč letový počítač kapitánovi ukazoval, že paliva by měl být dostatek. Už na počátku do něj byly zadány špatné údaje.
Kdysi odpovídal za výpočet potřebného množství paliva pro let palubní inženýr. Důležité bylo, kdo odpovídá za tuto jeho práci, když jsou v kabině jen dva piloti? Nikdo z lidí, kteří se ten den podíleli na tankování paliva, nebyl řádně proškolen v přepočtech do metrických jednotek. Ani piloti, ani technici. Počítač, který nahradil práci palubního inženýra, byl poškozen a nikdo pořádně nevěděl, kdo má udělat přepočty a jak. Let Air Canada havaroval kvůli lidským chybám.
Kapitán Pearson a první důstojník Quintel byli obviněni z částečného podílu na způsobení havárie. Společnost Air Canada musela provést dodatečná školení letového a pozemního personálu v přepočtu metrických jednotek. Aeroliniím bylo rovněž doporučeno udržovat větší skladové zásoby důležitých součástek, například procesorů palivoměrů. Dva dny po přistání v Gimli Boeing 767 přelétl do Winipegu k opravě. Ještě o čtvrt století později byl letoun ve službě. Celou dobu nesl jméno, které mu dal kapitán Pearson – Kluzák z Gimli.

5x03 - Neviditelný zabiják
2. srpen 1985 byl v Dallasu ve státě Texas mimořádně horký den, teploměr se vyšplhal až na 38 stupňů. Horko a vysoká vlhkost vzduchu negativně ovlivňovaly provoz na místním letišti Dallas Forth Worth, které patří k jednomu z největších a nejrušnějších mezinárodních letišť. Vysoké teploty s sebou přinesly i několik bouřek, a letadla tak musela čekat na vzlet v dlouhé frontě. Toho dne měli na věži službu dispečeři Gene Skipworth a Mike Porter.
Jedním z mnoha letadel, které mířilo na dallaské letiště, byl šest let starý Lockheed L-1011-385-1 TriStar společnosti Delta Airlines. Stroj řídili kapitán Ed Connors, první důstojník Rudy Price a druhý důstojník Nick Nassick. Let č. 191 přilétal z Floridy a na palubě cestovalo 152 pasažérů a 11 členů posádky. V Dallasu měli přistát těsně před šestou hodinou večerní.
9 km před přistávací dráhou převzal let Delta Airlines dispečer Gene Skipworth, aby řídil závěrečný sestup a dosednutí. Posádka dostala informace o nárazovém bočním větru, pokyn ke klesání a přidělenou trasu. Ta se ale kapitánu Connorsovi nelíbila. Před sebou viděl bouřková jádra, kterými nechtěl prolétat, a to i přestože onou oblastí proletělo dosud 60 letadel. Nakonec dostal povolení bouřku obletět a teprve když ji minul, srovnal letoun do osy povolené dráhy.
Stroj Delta Airlines se přibližoval k letounu před sebou – malému Learjetu. Jedním z úkolů dispečera je udržovat dostatečnou vzdálenost mezi přistávajícími letouny, minimálně 4,5 km, což umožňuje, aby se úplav za přistávajícím letounem uklidnil dřív, než do něho vlétne další letadlo. Aby se zvětšil rozestup mezi letadly, požádal dispečer posádku Delty o snížení rychlosti až na 270 km/hod.
Piloti zahájili závěrečný přibližovací manévr a čekali na další pokyny na přistání. Zatímco se na něj připravovali, formovala se před letadlem nebezpečná atmosférická porucha.
Letoun na přistání řídil první důstojník. Posádka viděla zhoršující se počasí, začalo se blýskat, ale Learjet před nimi bezpečně přistál. Lockheed za ním letěl s odstupem méně než jedné minuty. Náhle se intenzita bouřky bez varování prudce zvýšila. Do trupu stroje začal bubnovat prudký déšť. Rychlost letounu z neznámého důvodu vzrostla. Pilot Price stáhl páky ovládání motorů dozadu, aby udržel požadovanou rychlost 270 km/h. Letoun byl 180 m nad zemí.
Najednou se prudce propadl. Neznámá síla ho přitlačila k zemi. Piloti přidali plný plyn, ale neměli dostatečnou rychlost, aby letoun mohl začít stoupat. Z ničeho nic se zdálo, že potíže skončily stejně překvapivě, jako začaly. Letoun zastavil pád a umožnil pilotům nabrat trochu rychlost.
Ale dřív než si mohli vydechnout, začalo se letadlo opět prosedat a divoce se kývat ze strany na stranu. Nakonec se prudce naklonilo doprava. 2 km před prahem dráhy dosedl letoun na zem a řítil se k dálnici lemující letiště. Posádce se znovu podařilo dostat letoun do vzduchu. V tu chvíli si ho všiml dispečer Gene Skipworth. Na další manévry už však bylo pozdě. Jeden z motorů zasáhl projíždějící automobil, jeho řidič byl na místě mrtvý. Letoun znovu dosedl na zem, severně od přistávací dráhy. Řítil se rychlostí více než 350 km/h.
Pak došlo k výbuchu. Exploze byla tak silná, že utrhla celou zadní část trupu a odhodila ji směrem dozadu, kde zůstala téměř nepoškozena. Přední část trupu byla úplně roztrhaná. Kolem byla rozházená lidská těla. Některá oblečená, některá bez šatů. Některá byla ohořelá.
Déšť ustal stejně rychle, jako začal. Záchranáři přijeli na místo během necelých 60 sekund. Za pár minut dostali hasiči plameny pod kontrolu. Potom začali vyprošťovat z trosek cestující, kteří to přežili. Bylo jich celkem 27. Kapitán, první důstojník i druhý důstojník zahynuli. Stejně jako dalších 5 členů posádky a 125 cestujících.
 
Vyšetřování
Na letiště okamžitě dorazili inspektoři Úřadu pro bezpečnost letecké dopravy, aby zjistili, proč k havárii došlo. Hledali se jakékoli známky mechanické závady. Vyšetřovatelé zkoumali trosky, aby našli vodítko, proč letoun nereagoval na zásahy pilotů do řízení. Brzy bylo zjištěno, že technická závada příčinou nehody nebyla.
Inspektoři obrátili pozornost od letounu k obloze. Po každé nehodě civilního letadla se vyrojí celá řada spekulací, mezi prvními se uvažuje o úderu blesku do trupu letadla nebo o malém tornádu.
Varianta úderu blesku se zdála relativně pravděpodobná, patnáct nezávislých očitých svědků, včetně členů posádky, totiž potvrdilo, že viděli během přiblížení na přistání blesky. Nejdůležitější části vraku byly odvezeny do laboratoří úřadu pro bezpečnost ve Washingtonu. Pokud by byl letoun zasažen bleskem, musely by zůstat nějaké stopy. Na všech odtokových hranách jsou namontované vybíječe statické elektřiny. Přes ně se statická elektřina vybíjí do okolního vzduchu, protože uvnitř letounu by mohla způsobit požár. Pokud by byl letoun zasažen bleskem, musely by být některé vybíječe silným výbojem poškozené. Nic podobného ale vyšetřování neodhalilo. Blesk tedy mohli vyšetřovatelé vyloučit. Hledat viníka museli začít jinde.
Letoun havaroval krátce po tom, co poblíž Dallasu vlétl do bouřky. Pozornost se obrátila také k letounu, který přistával před letem č. 191, k malému Learjetu. Ten dokázal navzdory prudkému dešti na dráze bezpečně přistát. A ihned vyvstala otázka, proč to tedy mnohem větší Lockheed o malý okamžik později nedokázal.
Aby udržel dostatečný rozestup mezi letounem Delta Airlines a Learjetem, požádal dispečer prvního důstojníka Pricea několikrát o snížení rychlosti, až na konečných 270 km/h. Inspektoři zkoumali možnost, že stroj šel na přistání příliš malou rychlostí, protože pokud letadlo nemá dostatečnou rychlost, nemá v případě, že se situace zkomplikuje, žádnou možnost řešení. Proto si piloti většinou nechávají vyšší rychlost o zhruba 20 km/h pro „strýčka příhodu“. Posádka nemusela splnit požadavek dispečera, pokud by si myslela, že to už není bezpečné. Price ale rychlost snížil. Letadlo dokonale znal a zřejmě posoudil rychlost 270 km/h jako dostatečnou. Po konzultaci s výrobcem a jinými piloty strojů Lockheed došli inspektoři k závěru, že ani první důstojník ani dispečer chybu neudělali. Letoun byl schopen provést bezpečné přiblížení při rychlosti 270 km/h.
Pozornost vyšetřování se záhy přenesla na zapisovač letových údajů, kde byly zaznamenané všechny zásahy do řízení, které piloti udělali. Zařízení také zaznamenávalo vnější vlivy, jako teplotu, tlak vzduchu, rychlost větru a další. Ať tedy bojovala posádka s čímkoli, byla reálná šance, že to bude v údajích zachycené. Analýza prokázala, že zapisovač zaznamenal prudké změny směru a síly větru. V průběhu pár sekund byl letoun zasažen poryvy větru zepředu, shora a potom zezadu. Bylo zřejmé, že to může znamenat jediné – mikroburst, neboli silný sestupný proud studeného vzduchu pod bouřkovým mrakem.
Pokud letadlo mikroburstem prolétá malou rychlostí a v malé výšce, je zle. Stroj je nejprve zasažen silným protivětrem, takže začne stoupat. Potom ho silný sestupný proud přitlačí k zemi a nakonec letoun zasáhne nebezpečný zadní vítr. Začne prudce klesat, ztratí vztlak a snadno havaruje. Na to, aby křídla letounu poskytovala potřebný vztlak, musí být ofukována stálým proudem vzduchu. Zadní vítr toto proudění zpomaluje a snižuje vztlak.
Klimatické podmínky na letišti v Dallasu v den havárie byly pro vznik mikroburstů ideální. Za mimořádně horkého dne vznikaly stoupavé proudy, a když horký vzduch narazil na vrstvu studeného vlhkého vzduchu v bouřkovém mraku, okamžitě se ochladil a spadl zpět na zem. Z meteorologického hlediska je to drobnost, v porovnání třeba se sněhovou bouří nebo hurikánem, zasažená oblast není větší než 4 km a jev netrvá déle než 15 minut, takže pravděpodobnost, že se s tím člověk setká, je minimální. Ale letouny se ve vzduchu s mikrobursty setkávají. Již v minulosti došlo k několika nehodám, na jejichž vině byl tento klimatický jev.
Díky modernímu zapisovači letových údajů mohli inspektoři detailně zadokumentovat celý průběh neštěstí. Zapisovač však neobjasnil, proč se tak zkušená posádka mohla stát obětí mikroburstu, když byla vycvičena i k tomu, jak ho překonat. Když inspektoři porovnali reakce pilotů v kritickou chvíli, zjistili, že když bojovali o život, téměř zvítězili.
Zvýšení rychlosti přinutilo prvního důstojníka snížit výkon motorů, který v následujících okamžicích opět zoufale potřeboval. Když letoun vletěl do klesavého proudu, byl jen 250 m nad zemí. A když letoun zasáhl zadní vítr neměla posádka na manévrování ani výšku, ani rychlost.
Pokud se pilot setká se silným zadním větrem ve výšce 1 000 m, potlačí a přejde do klesání. Tím nabere rychlost a udrží vztlak. Říká se tomu výměna výšky za rychlost. Ale posádka letu č. 191 tento manévr udělat nemohla. Když je zasáhl poryv větru zezadu, byli jen 150 m nad zemí – neměli co vyměnit. Jejich jedinou nadějí byly motory.
Pilot zareagoval a letoun se podařilo stabilizovat. V té chvíli se zdálo, že mají vyhráno. Rychlost vzrostla, klesání se zastavilo. Ale ve výšce menší než 150 m nad zemí zasáhl letoun boční poryv, který způsobil nebezpečný náklon následovaný větrem do zad. To už posádka neměla šanci. Boj o život trval jen 47 sekund. Piloti udělali maximum, aby situaci zvládli, ale nestačilo to.
Před rokem 1985 byly palubní radary schopné detekovat bouřky, zvláště oblasti s vysokou vlhkostí. Ale nedokázaly detekovat mikrobursty, na to nebyly konstruované. Navíc mikroburst není vidět, ale vyskytuje se pod bouřkovými mraky. Proto mají piloti příkaz, že nemají vlétávat do bouřkových mraků, zvláště když zpozorují blesky. Těžko ale vinit posádku, že se měla bouřce vyhnout. Toho dne jich bylo kolem tolik, že nevěděli, které se mají vyhnout dřív.
Velká letiště bývají vybavena propracovaným systémem poskytování meteorologických informací pilotům. Bouřka na prahu vzletové a přistávací dráhy je ohrožení, na které by měl systém upozornit. Ale mikrobursty dokážou systém oklamat.
Když letoun Delta Airlines prováděl přiblížení, počasí se velmi rychle měnilo. Výstupy z radaru z toho dne ukázaly, že jádro bouřky, do kterého posádka vlétla, se zformovalo během několika minut. To vysvětluje, proč Learjet dokázal bez problémů přistát. Mikroburst se před letištěm teprve formoval.
Bouřka se do předpolí dráhy přihnala zcela nečekaně. Ale jakmile se objevila, nedala se přehlédnout. Piloti v letounech na zemi i meteorologičtí pozorovatelé zhoršení počasí zaznamenali, ale na to, aby varovali posádku, bylo pozdě. Kdyby měla posádka informace o tom, co je před nimi, pravděpodobně by sestup na přistání přerušila. Takhle neměla dost informací, aby si uvědomila riziko.
V roce 1985 existoval na letištích systém, který indikoval nebezpečně silný vítr, ale varovat před mikrobursty nedokázal. Dnes jsou již letiště vybavena speciálními dopplerovskými radary, které mikrobursty detekují. Let č. 191 byl posledním v řadě katastrof způsobených mikrobursty.
Od roku 1964, kdy byly popsány, způsobily 26 nehod, které si vyžádaly více než 500 lidských životů.

5x05 - Smrtící nadváha
8. ledna 2003 se půlmilionové město Charlotte na východě Spojených států probudilo do chladného rána. Na Douglasově mezinárodním letišti nastoupila do služby kapitánka Katie Leslieová. Pětadvacetiletá rodačka z Texasu létala už třetím rokem pro společnost Air Midwest. Měla skvělé hodnocení a patřila k nejmladším pilotům ve firmě.
Charlotte je důležitým dopravním uzlem. Společnost Air Midwest odtud vypravuje lety do všech větších měst na východním pobřeží a v té době pod hlavičkou US Airways Express provozovala regionální linky. Flotilu firmy tvořily především letouny Beechcraft 1900D. Tyto stroje pro 19 cestujících se na krátkých trasách skvěle osvědčily.
Onoho dne velela kapitánka Lieslová třicetiminutovému letu na letiště Greenville Spartanburg v Jižní Karolíně. Prvním důstojníkem byl sedmadvacetiletý Jonathan Gibbs. Krátce před devátou hodinou ranní se všichni připravovali k odletu. V rámci obvyklé předvzletové přípravy počítala posádka hmotnost zavazadel, pasažérů a paliva. Museli se ujistit, že letadlo nebude přetížené a zátěž bude rozložena rovnoměrně. Přestože zřízenci na rampě měli dojem, že zavazadla, která nakládají, jsou příliš těžká, výpočty, které provedla posádka v kabině, ukazovaly, že je hmotnost v normě. Na palubě bylo 19 pasažérů.
Plně obsazený letoun byl připraven vzlétnou z dráhy 18R. Posádka ještě pozorovala stroj Bombardier CRJ, který byl připraven ke vzletu na dráze před nimi. Kvůli silné turbulenci za startujícím letadlem musela kapitánka Leslieová udržovat bezpečný odstup. Zanedlouho dostala povelení ke vzletu i ona. Piloti nabrali rychlost a po odlepení od dráhy zatáhli podvozek. Potom se příď letadla náhle prudce zvedla pod úhlem 54°. Marně se piloti snažili snížit úhel náběhu. Letadlo bylo 350 metrů nad zemí. Ztratilo vztlak, naklonilo se a přepadlo přes levé křídlo. Kapitánka Leslieová vší silou přitahovala řídicí páku.
Až do poslední chvíle se snažila pád vybrat, ale stroj nereagoval. Mířil přímo na letištní budovy společnosti Air Midwest. Ihned po pádu začal hořet. Do nádrží bylo těsně před vzletem natankováno téměř 1 000 kg vysoce hořlavého paliva, které se vzňalo a hrozilo, že plameny zachvátí i hangár, ve kterém v tu chvíli pracovaly desítky lidí. Všude byla spousta kouře, zvířeného prachu a křiku. Plameny se podařilo zvládnout během několika minut.
 
Vyšetřování
Vedením vyšetřování byla pověřena Lorinda Wardová. Byl to její první případ v nové funkci. Zatímco na místě nehody pokračovaly zajišťovací práce, pátrala Wardová se zbytkem týmu v blízkém okolí. Hledali cokoliv, co by mohlo s havárií nějak souviset. Nejprve se soustředili na ranvej. Vzletové dráhy musejí být čisté, neboť i sebemenší předmět se může během startu proměnit ve smrtící projektil. Během prohlídky letiště byl objeven kryt nádrže ležící v nebezpečné blízkosti dráhy. Ten kousek kovu mohl proniknout do motoru a velmi vážně ho poškodit. Tak vznikla první pracovní hypotéza, že během rozjezdu proud vzduchu víčko vymrštil a kompresor motoru, který jej nasál, byl v důsledku toho zničen, což přivodilo pád letadla.
Víčko bylo posláno do laboratoře, aby se zjistilo, zda pochází přímo z havarovaného letadla a zda se podílelo na jeho poškození. Výsledky testů však ukázaly, že kryt nádrže do kontaktu s listy vrtule vůbec nepřišel. A žádné další předměty na vzletové dráze nalezeny nebyly. První teorie tedy uvízla ve slepé uličce.
Druhou teorii představovalo vlétnutí do úplavu po letadle, které vzlétalo před Beechcraftem. Za křídly velkých dopravních letadel se vytvářejí velmi nebezpečné, neviditelné vzdušné víry. Turbulence v úplavu vznikají za křídlem, ty nejsilnější na jeho koncích. Mají podobu dvou vodorovných vírů a pro menší stroje představují velmi vážné riziko. Proto letoví dispečeři řadí letadla v předepsaných rozestupech, aby se turbulentní proudění stačilo uklidnit. Vyšetřovatelé tedy museli zjistit, v jaké vzdálenosti se od sebe při vzletu nacházely toho dne letouny Beechcraft a před ním startující Bombardier. Díky tomu, že je řídicí věž Charlotte vybavena počítačovým systémem, který sleduje pohyb letadel na letištní ploše, mohli inspektoři přesně určit, ve kterém bodě dráhy a v jakém čase vzlétl první stroj a kdy se za ním začal rozjíždět ten druhý. Po porovnání polohy obou letadel při vzletu bylo jasné, že Bombardier se odlepil po dlouhém rozjezdu a pomalu stoupal, ale Beechcraft stoupal k obloze pod strmým úhlem. Letové trajektorie obou letadel se tedy ani na okamžik neprotnuly. Ani tato linie vyšetřování tedy nepřinesla kýžený výsledek.
Vyšetřovatelé obrátili pozornost k samotnému ohořelému vraku. Nalezené černé skříňky byly ihned odeslány k analýze. Mezi tunami trosek nalezli vyšetřovatelé i potrhaná lana výškového kormidla. Ta mají pro řízení letadla zásadní význam. Spojují řídicí páky s výškovkou, kterou piloti ovládají klesání a stoupání stroje. Lana se udržují napnutá pomocí napínáků. Na ohořelých zbytcích lan a napínáků se však odborníkům od začátku něco nezdálo. Napínáky totiž nebyly ve střední poloze. Jeden z nich byl skoro celý vyšroubovaný ven a ten druhý byl zašroubovaný na doraz. To se zdálo být zvláštní.
Letadlo krátce předtím prošlo pravidelnou prohlídkou, jejíž součástí bylo i seřízení lan. Bylo třeba prověřit, zda se během ní nepřihodilo něco, co by mohlo s nehodou souviset. Následně vyšlo najevo, že během prohlídky mechanik zjistil, že lana jsou nedostatečně napnutá a v zápise uvedl, že je proměřil a seřídil podle servisní příručky. Vedoucí údržby pak ověřil a potvrdil kvalitu provedené práce.
Tak byli přesvědčeni, že je letadlo v naprostém pořádku a dlouho se zdálo, že mají pravdu. Po této servisní prohlídce totiž letadlo devětkrát úspěšně vzlétlo a přistálo. Vyšetřovatelé se proto rozhodli přezkoumat záznamy o průběhu těchto letů. V zapisovači letových údajů se uchovaly informace o několika letech před opravou i po ní. Žádná z posádek problémy s výškovkou neměla. A dokonce se zjistilo, že ani posádka letu 5481, když v rámci předletové přípravy výškovku zkoušela, žádné problémy nezaznamenala. Vyšetřovatelé se proto soustředili na roli, kterou mohlo při nehodě sehrát nezvyklé nastavení napínáků lan. Jejich pátrání mělo pro objasnění nehody nakonec zásadní význam. Pouzdra napínáků bývají obvykle stejně dlouhá. U havarovaného stroje však bylo jedno o poznání delší než to druhé.
Mechanici docilují správného napnutí lan právě otáčením tohoto pouzdra. Přílišným utažením se lana zkracují a omezuje se rozsah výchylky výškovky. Normálně by se řídící plocha měla sklápět dolů pod úhlem čtrnácti stupňů. Po opravě se však tato výchylka zmenšila na polovinu.
Během vzletu začali piloti normálně stoupat. Omezení pohybu výškovky směrem dolů však pilotům znemožnilo zabránit dalšímu stoupání. Letadlo překročilo kritický úhel náběhu, došlo k odtržení proudnic, stroj ztratil vztlak a začal padat k zemi.
Potíže s ovládáním výškovky tedy vysvětlovaly, proč se letoun zřítil. Na vině byla chybně seřízená řídicí lana, kvůli kterým pak piloti nedokázali ovlivnit podélný sklon letadla. Začalo se pátrat, jak se mohli mechanici dopustit tak závažné chyby.
Bylo zjištěno, že servisní firma, která prohlídku prováděla, pracovala pro dopravce jako subdodavatel. A její mechanici měli s tímto typem letadla pouze omezené zkušenosti. Člověk, který tu noc lana seřizoval, se tento úkon vlastně teprve učil a nedodržel přesně stanovený postup. Spolu se školitelem se rozhodli, které z předepsaných kroků je nutné udělat. Snad se domnívali, že to pro splnění úkolu stačí. A tak vynechali devět úkonů. Jedním z nich bylo ověření, že výškovkou lze pohybovat v plném rozsahu. Pokud by to udělali, všimli by si, že nesprávně seřízená lana výchylku směrem dolů výrazně omezují.
Na práci měl dohlížet inspektor kvality. Zjistilo se, že šlo o stejného muže, který byl zároveň školitelem. Kontrolu odvedené práce tedy prováděl člověk, který současně působil jako instruktor. Jeho úkolem bylo naučit mechaniky správnému postupu a zároveň ověřit svou vlastní provedenou práci. Takže ani on chybu neodhalil.
Inspektorům ale stále vrtalo hlavou, jak to, že letadlo předtím absolvovalo devět cest bez sebemenších potíží a najednou se zřítilo. Vyšetřování se soustředilo na to, co se odehrálo těsně před havárií. Někteří svědci naznačovali, že letadlo bylo hodně naložené. Zřízenci prý měli velký problém zavřít dveře zavazadlového prostoru. Každé letadlo má stanovenou maximální hmotnost, při které je schopno uskutečnit let. Úkolem pilotů před startem je spočítat, jestli ji nepřesahují. Na záznamu z kabiny bylo slyšet, jak piloti znovu přepočítávají celkovou hmotnost, aby se vešli do potřebného limitu. K výpočtům používali průměrné tabulkové hodnoty – jeden pasažér: 79 kg, a jedno zavazadlo: 10 kg. Věděli, že mají těžiště posunuté hodně dozadu, ale spočítali si, že se do maximální povolené vzletové hmotnosti ještě vejdou. Bylo tomu tak ale i ve skutečnosti?
Vyšetřovatelé znovu sečetli úhrnnou hmotnost zavazadel, cestujících a posádky, k tomu byla zvážena ohořelá zavazadla a zjištěna skutečná hmotnost cestujících. Když shromáždili všechny údaje, zjistili, že skutečná hmotnost stroje činila více než 8 tun. Maximální hmotnostní limit byl tedy překročen o 260 kg.
Kdyby piloti použili skutečné hodnoty, nesměli by vzlétnout. Museli by letadlo odlehčit. Vzhledem k vyšší hmotnosti cestujících a velkému množství zavazadel uložených na zádi bylo letadlo těžké na ocas. Mělo těžiště mírně vychýlené dozadu. V úvodní fázi vzletu to nevadilo. Potom se však hmotnost příďového podvozku přesunula dozadu a s ní i těžiště a to narušilo křehkou rovnováhu.
Posádka se marně snažila letoun vyrovnat. Bránila jim v tom nedostatečná výchylka špatně seřízené výškovky. Když se zasunul příďový podvozek, posunulo se tím těžiště dozadu a letadlo ztratilo stabilitu. Výškovka neměla dostatečnou výchylku na to, aby dokázali letoun vyrovnat. Pak už nemohli dělat vůbec nic.
Piloti nevěděli, že letadlo má dvě skryté vady. Chybná údržba a přetížení stroje však nebyly jediné nedostatky, které vyšetřování odhalilo.
Čtrnáct měsíců po havárii předložila skupina Lorindy Wardová závěrečnou zprávu, která měla zaručit, aby se podobné chyby nikdy neopakovaly. Federální úřad pro letectví měl stanovit nové průměrné hmotnosti cestujících a zavazadel. Stávající předpis totiž platil od roku 1936. Vůbec nebral v úvahu, že Američané jsou stále obéznější. Také se prokázalo, že průměrná hmotnost zavazadel byla podhodnocena téměř o třetinu. Bylo tedy jasné, že se ta čísla musejí aktualizovat. Kdyby vyšší průměrné hmotnosti platily 8. ledna 2003, let číslo 5481 by vůbec nevzlétl.
Zpráva Lorindy Wardové dále uvádí, že i při aktualizovaných průměrných hodnotách nelze vyloučit pochybení. Provoz malých letadel může být bezpečný pouze tehdy, když se aerolinie přestanou řídit předpoklady a začnou sledovat skutečnou hmotnost osob a zavazadel na palubě. K těmto účelům se vyvíjejí nové technologie, které umožní dopravcům vážit cestující se zavazadly během odbavení. Takové informace totiž mají zásadní význam. Počet osob využívajících regionální linky roste. Vzhledem k pohybu cen paliva se stávají malá úsporná letadla pro letecké společnosti stále zajímavější. Jen ve Spojených státech přepraví stroje tohoto typu více než deset milionů lidí ročně. Navzdory doporučení odborníků však téměř 70 % malých letadel na pravidelných linkách dál používá průměrné hodnoty místo skutečných.
Zkázu letu číslo 5481 způsobil složitý sled lidských selhání. Jeden z účastníků však splnil své povinnosti na výbornou. Kapitánka Katie Leslieová. Pro záchranu letadla nemohla v dané situaci udělat nic. Přesto je možné říct, že před smrtí uchránila jiné. Všemi silami se totiž snažila vyhnout přímému nárazu do hangáru, což se jí v poslední chvíli podařilo. Jinak by obětí bylo mnohem víc.

5x06 - Ničivá bouře
4. dubna 1977 se na letišti v Huntsville v Alabamě chystal k odletu letoun McDonnell Douglas DC-9-31 společnosti Southern Airways. Na palubě bylo 81 cestujících a 4 členové posádky. Jejich cílem byla Atlanta. Letadlo pilotovali kapitán Bill McKenzie a první důstojník Lyman Keele, zkušený námořní pilot, který pro Southern Airways létal už čtyři roky. Před odletem si posádka ještě vyžádala zprávy o počasí na letištích podél trasy. Předpověď byla vcelku dobrá. V Huntsville ale pršelo a počasí se stále zhoršovalo. V 15:45 stroj DC-9 v prudkém dešti vzlétl. Krátký přelet do Atlanty měl trvat jen 25 minut.
Let č. 242 se vzdaloval z Huntsville a meteorologická služba mezitím zjistila, že se počasí prudce zhoršilo. Po celém jihu řádila tornáda. Na jihovýchodě Spojených států bývá počasí velmi zrádné. Vlhkost v kombinaci se silnou termikou vedly ke vzniku rozsáhlých bouřkových polí se silným deštěm, krupobitím, námrazou a extrémně silnými větry. A k tomu všemu se přidala tornáda. Středisku řízení letů v Huntsville dělaly vznikající bouře starosti. Piloti však zpočátku o zhoršujícím počasí neměli tušení. Řídili se tím, co jim ukazoval meteorologický radar Bendix. Podle toho věděli, že je třeba se vyhýbat světlým plochám, které znamenaly špatné počasí.
McKenzie a Keele spatřili na radaru tmavou plochu – mezeru mezi kupícími se komíny bouřkových mračen. Tudy chtěli ve výšce 4 500 m proletět. Když se ale přiblížili k mezeře, dostali ze střediska řízení letů v Memphisu varování, že počasí v oblasti může být nebezpečné.
Když se znovu podívali na obrazovku radaru, mezera, kterou předtím piloti viděli, zmizela. Bouře prudce zesílila a přidaly se obrovské kroupy, které měly takovou sílu, že rozbily přední sklo. Posádka zoufale hledala cestu z bouře ven. Situace se zhoršovala. Letadlu vypadla dodávka elektrického proudu. Keele musel udržovat polohu letounu bez pomoci umělého horizontu. Nezbylo mu než se dívat ven a pokusit se řídit letoun podle přirozeného horizontu. V hustých mracích ale bylo těžké rozeznat, kde je horizont. Pilot jen stěží udržoval letoun v přímém letu.
Po 36 sekundách se dodávka proudu obnovila. Přístroje ožily a ozvala se i vysílačka. Středisko řízení letů se konečně spojilo s posádkou. Let 242 dostal příkaz udržovat letovou hladinu 4 600 m. Ale letoun byl ve výšce 4 200 m a pilotům se nedařilo hladinu zvýšit. Najednou vysadil levý motor. Netrvalo dlouho a ztichl i ten pravý. Z DC-9 se stal kluzák. Lyman Keele změnil kurz, aby dostal letoun z bouřky, zatímco kapitán se pokoušel znovu nahodit motory. Bez nich se totiž objevily další problémy. Motory pohánějí elektrické generátory a hydraulická čerpadla. Když nefungují, ostatní systémy selžou také. Letoun sice disponuje pomocnou zdrojovou jednotkou zajišťující nouzovou dodávku energie pro systémy letounu, ale té trvá dvě minuty, než se rozběhne.
Po 2 minutách jednotka naskočila na plný výkon. Letounu tedy znovu fungovaly alespoň základní systémy. Stroj se tak mohl udržet ve vzduchu asi 6 minut. K letišti Dobbins, letecké základně, kam posádka dostala instrukce letoun navádět k nouzovému přistání, však zbývalo ještě 32 km.
Letoun se konečně dostal z bouřkových mraků. Ale ztratil 2 100 m výšky, takže nyní letěl ve výšce pouhých 1 400 m. Piloti nevěřili, že stroj do Dobbins doletí. Museli se pokusit přistát okamžitě.
Rozhodli se přistát na silnici. DC-9 dosedl na státní silnici číslo 92 v Georgii. První dotek kol byl měkký, ale potom přišel odskok a stroj se ocitl znovu ve vzduchu, načež znovu spadl dolů. Tentokrát tvrději a s větším rachotem. Letoun se vřítil do městečka New Hope a předtím, než se letoun úplně zastavil, prohnala se kabinou ohnivá koule. Začal hořet. Všude byly plameny a kouř. Na palubě letounu Southern Airways zahynulo 72 lidí včetně pilotů. Nehoda si vyžádala několik obětí i z řad obyvatel městečka.
 
Vyšetřování
Inspektoři NTSB postupně odhalili tragickou sérii chyb a souvislostí, které vedly k havárii. Nejprve bylo třeba rozluštit, proč piloti vletěli přímo do silné bouře, přestože byli seznámeni se stavem počasí.
Inspektoři, kteří poslouchali pásku z hlasového záznamníku hovorů v kabině, zjistili, že když se piloti blížili k bouři, příliš spoléhali na meteorologický radar. A to se jim nevyplatilo. Radar, který posádka letu 242 používala, byl limitován útlumem signálu. To znamenalo, že když byl vyslaný paprsek rozptýlený vlivem povětrnostních podmínek, obraz, který viděli piloti v kokpitu, nemusel být přesný. Meteorologický radar vyšle rádiové vlny. Ty se odrazí od mraků před letadlem a vrátí se zpět. Ale když jsou srážky příliš silné, mohou být rádiové vlny odražené jinam. Radar tak může chybějící signál interpretovat jako oblast bez mraků. Tuto nepřesnost v zobrazení je těžké odhalit.
To, co piloti považovali za oblast bez srážek, bylo ve skutečnosti jádro bouřky. A oni letěli přímo do něj. V tu chvíli selhaly oba motory. Ale dvouproudové motory jsou zkonstruované tak, že snesou silný déšť a dokonce i kroupy. Srážky samotné nemohly způsobit jejich vysazení. Vyšetřovatelé tak museli zjistit, zda výpadek motorů nezpůsobila nějaká mechanická závada.
Když v rámci vyšetřování zavěsili motory na jeřáb v hangáru a zdvihli je do svislé polohy, začaly z přední části na podlahu vypadávat kousky kovu. Byly to lopatky vysokotlakého kompresoru, který je hluboko uvnitř. Proudový motor potřebuje ke spalování stlačený vzduch. Motor má dva kompresory, tvořené desítkami kovových lopatek. Rychle se otáčející lopatky tlačí vzduch do zadní části motoru a ve spalovací komoře se do něho vstřikuje palivo, které hoří a tak vzniká tah. Z prohlídky bylo patrné, že lopatky kompresoru mají únavové lomy, nebo jsou silně zohýbané. To ukazovalo na to, že byly ohnuté ve vzduchu a ne až při nárazu na zem. Vyšetřovatelé dospěli k závěru, že únavové lomy pravděpodobně způsobila opakovaná pumpáž motorů.
Ta se objevuje, když dojde k narušení plynulého průtoku vzduchu motorem. Přetlak vzniká před kompresorem, místo za ním. Bez přetlaku vzduchu na vstupu plyny ze spalovací komory expandují do přední části motoru a ten ztrácí tah. Byla ale opakovaná pumpáž způsobena tím, že motor nasál velké množství srážek?
Když motor nasaje vodní srážky, přemění je na páru dřív, než se dostanou do výstupní trysky. Tento proces spotřebovává část energie a motor ztrácí otáčky. Velké množství srážek mohlo způsobit takový pokles otáček, že došlo k vysazení elektrických generátorů. To bylo příčinou prvního výpadku elektrického proudu. Ale nebyl to důvod k úplnému vysazení motorů.
Vyšetřovatelé simulovali chod motoru v lijáku a ten běžel od volnoběžných otáček po maximální tah. Silný déšť nebyl příčinou havárie. Test ověřující vliv nasátých srážek na chod motoru však upozornil inspektory na další aspekt. Kroupy. Toho dne byly dost velké na to, aby rozbily čelní sklo silné 3,5 cm.
Při prohlídce přední části motoru vyšlo najevo, že vstupní prstenec a centrální kužel, které jsou vyrobené z hliníku a zajišťují plynulý průtok vzduchu motorem, mají promáčkliny od krup. Ty také zablokovaly důležitou část motorů – protipumpážní dvířka, která slouží k tomu, aby vyrovnala přetlak a zabránila pumpáži.
Jestliže ale byla dvířka zablokovaná, k pumpáži docházelo opakovaně. V takovém případě musí piloti snížit otáčky a počkat na obnovení plynulého průtoku vzduchu. Posádka letu 242 ale dostala v době, kdy byla v centru bouře, pokyn ke stoupání. Kapitán tak zvýšil tah motorů, což situaci ještě zhoršilo. Když nedošlo k odstranění příčin pumpáže, motor se zničil sám. Se zablokovanými protipumpážními dvířky došlo k nárůstu tlaku uvnitř motoru, lopatky kompresoru se ohnuly a nakonec zlomily. Když došlo k odlomení lopatek kompresoru, neexistovala žádná možnost, jak motor znovu nahodit.
Inspektory stále trápila otázka, proč piloti nedostali varování, že na trase letu je tak silná bouře. Zjistili, že informace, kterou Keele a McKenzie před vzletem obdrželi, byla několik hodin stará. Southrn Airways neměla aktuální informace, protože neměla předplacenou automatickou aktualizaci informací ze systému Národní meteorologické služby. Místo toho si pracovníci museli vždy sami zavolat. Když toho dne dispečer volal kvůli poslední aktualizaci, byla linka obsazená a on už to znovu nezkusil. Takže posádce letu 242 nedokázal poskytnout nejnovější informace.
Další závažný omyl se objevil, když inspektoři zkoumali trajektorii letu. Od okamžiku, kdy posádka zjistila, že motory nepracují, do okamžiku nouzového přistání uběhlo 9 minut. Takže měli asi 7 minut na rozhodnutí a doklouzání k nouzové ploše. Potom už se museli věnovat přibližovacímu manévru. Po vysazení obou motorů udělali piloti zatáčku o 180 stupňů na západ, aby se dostali ven z bouřky. Přesně na opačnou stranu, než kde ležela základna Dobbins.
Zatáčkou se piloti dostali z bouřky, ale také se vzdálili od přistávací plochy. A navíc ztratili výšku. Místo zatáčky a hledání jiného letiště, se měli držet původního kurzu. Určitě by měli větší naději na úspěch i záchranu. A podle vyšetřovatelů existovala ještě jedna možnost na záchranu letadla, která zůstala nevyužitá.
V době, kdy byli piloti naváděni na základnu Dobbins, prolétali přímo nad letištěm Cornelius Moore, které však bylo mimo dosah radarů střediska řízení letů v Atlantě. Dispečeři ani netušili, že toto letiště existuje. Letoun tam tak nemohli navést.
Vyšetřování bylo uzavřeno s tím, že nehodu způsobilo selhání motorů a prvotní příčinou byla neschopnost poskytnout posádce dostatečné informace o vývoji počasí. Následně byla vydána doporučení, aby byly meteorologické radary zdokonaleny natolik, aby poskytovaly lepší obraz o vývoji počasí.
Dnes mají piloti civilních letounů k dispozici meteorologické radary s barevnými obrazovkami. Intenzita srážek je zobrazena různými barevnými odstíny. Havárie vedla k hlubšímu studiu toho, jak ovládat proudové motory v případě intenzivních srážek. Piloti byli znovu upozorněni na to, že musí zabránit, aby motory pracovaly dlouhodobě v režimu pumpáže. Z každé havárie si svět bere ponaučení. To nejdůležitější bylo uvědomit si, jak mocná je matka příroda a že se nesmí nikdy podceňovat.

5x07 - Exploze nad Atlantikem
23. června 1985 se na letišti v Montrealu připravoval k odletu Boeing 747-237B. Letoun nesl jméno Kanishka po indickém vládci a společnost Air India v něm slibovala cestujícím létající palác. Let č. 182 přiletěl z Toronta a mířil do Bombaje se zastávkami v Londýně a Dillí. V kokpitu seděl kapitán Hanse Narendra, jeden z veteránů indických aerolinek a první důstojník Satwinder Bhinder. K odletu se chystalo také 307 pasažérů, většina letěla do Indie za svými přáteli nebo rodinami, a vedle pilotů i dalších 20 členů posádky. Ve 2:18 ráno letadlo vzlétlo. Předpokládaný přílet do Londýna byl ohlášen na 8:33. Let probíhal hladce i přesto, že Boeing pod svým levým křídlem převážel do Indie k opravě poškozený motor. 6 minut po sedmé hodině se první důstojník spojil se střediskem řízení letů v Irsku, ke kterému se blížili. Ve středisku Shannon měli takhle brzo ráno jen tři lety. Air India letěl ve výšce 9 500 m, letoun společnosti TWA byl v letové hladině 10 600 m a letoun CP byl o dalších 600 metrů výš. Všechny směřovaly na východ.
Najednou se stalo něco neobvyklého. Protože letouny letěly jeden nad druhým, značky se na dvourozměrné obrazovce dispečerů překrývaly a nebylo možné ani na jednom ze tří letů přečíst volací znaky ani letové hladiny. Po chvíli se značky dvou letadel znovu objevily, ale značka letu Air India zmizela. Jeho poslední známá poloha byla asi 290 km na jihozápad od města Cork. Bylo 7:15 ráno.
Pátrání se vyhlašuje, až když letadlo není na příjmu víc než 20 minut. Následně několik lodí v oblasti začalo hledat jakékoli stopy. Ani ne dvě hodiny po tom, co letoun zmizel z obrazovek, potvrdila kanadská nákladní loď to, čeho se všichni obávali. Našla první kusy vraku letadla. V ledových vlnách Atlantiku se pohupovaly splasklé záchranné čluny a těla pasažérů. Brzy bylo jasné, že havárii nemohl nikdo přežít. První vylovená těla byla dopravena na pevninu a vyšetřovatelé byli postaveni před nelehký úkol. Museli zjistit, jak tito lidé zahynuli a co způsobilo katastrofu letu Air India č. 182.
 
Vyšetřování
Určit příčinu smrti trvalo zhruba 4 dny. Vyšlo najevo, že většina obětí zemřela ještě ve vzduchu. Těla neměla žádné oblečení, nebo jen část, což znamenalo, že padala volně z výšky zhruba 9 500 m. Také nesla známky zranění podobných surovému bití. Při nich dochází ke zlomeninám krčků kyčelních kloubů, ramenních kloubů a zlomeninám dlouhých kostí. Charakter takových zranění prozradil, že když cestující padali do oceánu, nebyli již uvnitř letounu. Bylo tedy patrné, že se trup vysoko nad oceánem rozlomil a pasažéři byli vymrštěni do vzduchu dávno předtím, než letoun dopadl na hladinu.
Vyšetřováním byl pověřen vrchní inspektor H. S. Khola. Největší problémy mu způsoboval fakt, že neměl žádný hmatatelný důkaz v podobě vraku nebo očitých svědků. Bylo tedy potřeba najít černé skříňky. Mezitím se tým vyšetřovatelů soustředil na převážený motor. Vyrojily se hypotézy, že tento pátý motor mohl způsobit zničení letadla.
Boeing 747 má normálně 4 motory, ale může jich nést víc. Je navržen tak, aby mohl pod křídlem přepravovat poškozené motory. Nepracující asymetricky umístěný motor vytvářel zvýšený aerodynamický odpor na levé straně, a kdyby pilot neprovedl směrové vyvážení, stroj by to stáčelo doleva. Některé části poškozeného motoru, přepravované v nákladovém prostoru, byly naloženy nákladovými vraty Boeingu. Byly tak velké, že vrata byla úplně demontována, aby bylo nakládání jednodušší. Pokud nebyla vrata namontována řádně zpět, mohlo dojít k explozivní dekompresi. Inspektor Khola musel tyto hypotézy ověřit. Jednu i druhou možnost bylo možné potvrdit nebo vyvrátit právě na základě údajů havarijního zapisovače letových údajů, po kterém stále pátrali. Posun přišel asi 2 týdny po havárii, kdy se černé skříňky podařilo lokalizovat a za nějakou dobu i vyzvednout z oceánu. Jejich prozkoumání ale nepřineslo nic zvláštního. Inspektor předpokládal, že pokud by byl nějaký problém s letounem, posádka by se o tom určitě bavila. Záznamník komunikace v kokpitu však nic podobného nepotvrdil. Posádka vedla úplně běžnou konverzaci až do momentu, kdy byla zničehonic přerušena. A údaje z havarijního zapisovače letových údajů potvrzovaly totéž. Pátý motor sice způsoboval mírné vybočení letounu, to však bylo kompenzované nastavením směrovky o několik stupňů doprava, což byl úplně normální postup, kterým posádka vyrovnávala zvýšený odpor. Všechny parametry – výška, rychlost, podélný a příčný náklon, vybočení, nastavení autopilota – byly v naprostém pořádku až do posledního okamžiku.
Po vyhodnocení záznamů z obou černých skříněk inspektor Khola nenašel nic, co by nasvědčovalo tomu, že letoun měl předtím, než zmizel z radaru, nějaké problémy. Nedostatek důkazů nabízel jiné vysvětlení. Oba zapisovače byly napájené z palubního zdroje letounu. A oba se zastavily přesně ve stejný okamžik v 7 hodin 14 minut a 1 sekundu. Zkáza letounu musela být tak rychlá, že posádka nestačila ani zareagovat.
Vyšetřovatelé došli k závěru, že existují jen dvě možné příčiny katastrofy. Explozivní dekomprese a bomba na palubě. Bylo potřeba řádně ohledat trosky, které ležely v úseku několika kilometrů na dně oceánu. Ze dna se nemohl vyzvednout celý vrak. Byl příliš hluboko a vyzvednutí jediného kusu by trvalo celé hodiny. Hloubkoví roboti tak provedli podvodní snímkování a natočili video. Bylo to jako hledání jehly v kupce sena. Přesto inspektoři doufali, že se jim v pokroucených kovových troskách podaří najít příčinu havárie.
Zatímco v Irsku pokračovaly práce s ohledáváním trosek, v Kanadě se objevilo podezření, že zřícení letounu Air India nebyla nehoda. Když policejní vyšetřovatelé procházeli seznamy pasažérů, všimli si něčeho zvláštního. Řada cestujících, kteří ten den byli na palubě letu č. 182, začínala svou cestu ve Vancouveru a použili navazující letecký spoj. Jeden z pasažérů, který si koupil lístek, však do letadla nenastoupil. Toho cestujícího nikdy neidentifikovali, ale koupil si lístek na jméno M. Singh. Přestože nikdy nenastoupil na palubu letadla, dostavil se ve Vancouveru k odbavení a žádal též o odbavení zavazadel do Dillí. Po počáteční nevoli zaměstnankyně letiště pasažéra nakonec odbavila s tím, že musí ještě projít odbavením v Torontu. Přestože tedy Singh neměl letenku do Indie, jeho zavazadla byla odbavena. Kufry byly naloženy do zavazadlového prostoru, ale nikdo už nezkontroloval, že Singh na palubu letounu opouštějícího Vancouver nenastoupil.
Zaměstnankyně porušila platné předpisy, odbavila let do Dillí jako vnitrostátní, ale byla tak vystrašená Singhovou agresivitou před zástupem dalších cestujících, že podlehla. Ve Vancouveru Singhův hnědý kufr nevzbudil žádnou pozornost, ale protože Air India byl mezinárodní let, v Torontu muselo zavazadlo projít mnohem pečlivější kontrolou. Na tamním letišti se používal přenosný detektor, protože rentgen, kterým normálně každé zavazadlo procházelo, byl poškozen. Když pracovníci bezpečnosti kontrolovali zavazadla, všechno vypadalo normálně, dokud nepřišli k hnědému kufru. Zavazadlo aktivovalo detektor, ale zvuk se lišil od toho, který pracovník slyšel při školení, a tak bylo odbaveno a naloženo na palubu letounu směřujícího do Indie.
Ve stejné době, kdy Air India 182 přelétal nad Atlantickým oceánem s kufrem M. Singha v útrobách, rozlehla se na letišti Narita v Tokiu exploze. Dva manipulanti zavazadel byli mrtví. Čtyři další zranění.
Bomba byla ukryta v dalším zavazadle, které cestovalo z Vancouveru. Kufr přiletěl na palubě jiného letounu Air India a explodoval na zemi, když směřoval do nákladového kontejneru. Japonští manipulanti s ním při nakládání na pásový dopravník pravděpodobně drsně hodili a to spustilo explozi.
Stejně jako v případě letu 182 zavazadlo přiletělo do Tokia samo, bez toho, že by pasažér nastoupil na palubu letounu. Na letišti ve Vancouveru nefungoval rentgen, takže zavazadlo letící do Tokia nebylo jak zastavit.
Nebezpečná podoba mezi bombou v Tokiu a letem Air India 182 byla zjevná. Navíc bylo zjištěno, že letenky pro muže, kteří obě zavazadla předali k odbavení, byly zakoupeny ve stejný den, stejnou osobou. Kvůli podobnosti obou případů vyšetřovatele v Irsku mimořádně zajímalo, co zjistí policie v Tokiu.
Na rozdíl od Boeingu, kdy byly trosky roztroušené v délce více než 15 km na dně oceánu a bylo velmi těžké je vyzvednout, došlo v Tokiu k explozi v uzavřeném prostoru. Úlomky kovu a elektronických obvodů byly zaryté ve zdech. Zbytky výbušniny byly na kouscích obalu bomby. Specialisté mohli složit z úlomků výrobní číslo a zjistit tak, že bomba byla ukrytá uvnitř stereofonního tuneru značky Sanyo.
Vyšetřování odhalilo, že všech 2 000 vyrobených kusů tohoto produktu bylo dopraveno do velkoskladů poblíž Vancouveru a odtud byly rozeslány do obchodů po celém regionu. Na policisty se usmálo štěstí, když si v malém městě Danken prodavači dokázali vybavit, kdo koupil tuner, který potom obsahoval bombu. Po provedení řady testů bylo zjištěno, že nálož použitá v Tokiu nebyla nijak velká, srovnatelná se čtyřmi drobnými dynamitovými tyčinkami. Mohla ale stejně veliká nálož stačit ke zřícení letadla?
Při dalším testu se bomba použitá na letišti vložila do naloženého zavazadlového kontejneru a rozsah škod byl obrovský. Uzavřený prostor zavazadlového kontejneru totiž působil jako zesilovač. Rázové vlny vzniklé explozí se nešířily jen jedním směrem, ale odrážely se uvnitř zavazadlového kontejneru, navzájem se zesilovaly a zvyšovaly sílu exploze.
Jestliže tedy takováto bomba explodovala v zavazadlovém prostoru letounu Air India, škody musely být obrovské a poškození muselo zanechat stopy na troskách. Inspektoři už nehledali nějaký poškozený díl, který mohl způsobit havárii. Hledali stopy po explozi – ohořelé části, stopy po spalinách, střepiny v sedadlech. Protože inspektor Khola věděl, že čas kvapí, vybral jen několik klíčových částí letadla, které měly být vyzvednuté na povrch a které by podezření potvrdily. Na vyloveném vraku se skutečně objevily velmi zvláštní otvory, způsobené úlomky, které vyletěly velkou rychlostí zevnitř ven. Potrhané okraje nasvědčovaly tomu, že zde bylo místo, kde došlo k explozi. Bylo nalezeno kolem dvaceti otvorů. U všech byl kov ohnutý směrem ven. To byl typický příznak exploze. Inspektoři našli i další stopy a trosky potvrzovaly, že bomba explodovala v předním zavazadlovém prostoru.
Tlaková vlna zasáhla podlahu kabiny, vytlačila ji vzhůru a tenký potah trupu letounu se protrhl. Tlak vzduchu uvnitř vymrštil pasažéry ven a zničil letoun. Když se poškozený řítil do moře, překročení kritické rychlosti rozlámalo trup na kusy. Odlomil se ocas a začala se lámat křídla.
Po měsících náročného vyšetřování byli inspektoři přesvědčeni, že zjistili příčinu havárie. Teď bylo na policii, aby dopadla atentátníky. Stopy vedly ke skupině sikhských extrémistů žijících v Kanadě a bojujících za nezávislost na Indii. Muž, který se podílel na výrobě bomby, byl uvězněn. Muž podezřelý ze sestavení celého plánu byl o několik let později zabit ve vězení v Indii. Stále se ale neví, kdo byli ti dva muži, kteří předali zavazadla ke kontrole, ani kdo kupoval letenky.
Byla to jedna z největších katastrof v historii indického letectva. Pokud by se však dodržely všechny předpisy, dalo se jí předejít.
V této souvislosti byla učiněna mimořádná opatření na zvýšení bezpečnosti. Odborníci dál intenzivně pracovali na možnosti upravit letouny tak, aby vydržely pumový útok. Například zesílený kontejner, nebo absorpční potah měly vlastnosti, které eliminovaly proražení potahu trupu. Standardní zavazadlový kontejner výbuch nijak neoslabil. Zesílený kontejner i ochranné potahy dokázaly sílu exploze absorbovat. Navzdory povzbudivým výsledkům testů nebyly však zesílené kontejnery do leteckého provozu zavedeny. Dokážou sice eliminovat účinky bomby, ale jsou mimořádně drahé. Stojí desítky tisíc dolarů a jsou velmi křehké a náchylné na poškození vysokozdvižným vozíkem. Z tohoto pohledu jsou velmi nepraktické.
Mnohem větší pokrok byl dosažen v kontrole zavazadel. Na většině mezinárodních letišť jsou rentgenována. Byla zavedena i přísná opatření pro odbavování zavazadel z navazujících letů. Největším pochybením u této tragédie bylo nespárování zavazadel a cestujících. Dnes již žádný letoun nesmí odletět bez ověření, zda jsou majitelé všech zavazadel na palubě.
V roce 2006 obnovila kanadská vláda vyšetřování případu. Otřesná smrt tolika obětí je neustále zdrojem nenávisti a nedůvěry. Bez ohledu na to, co vyšetřování zjistí, základní fakta zůstávají neměnná. V jediném okamžiku bylo zabito 329 lidí.

5x08 - Pád do Karibského moře
V Puerto Plata, malé provincii v Dominikánské republice, tráví každoročně dovolenou tisíce lidí z celého světa. Počátkem února roku 1996 se tu však skupina německých turistů trochu neplánovaně zdržela. Letadlo, které je mělo dopravit zpátky do Frankfurtu, mělo poruchu.
Dopravce jim proto zajistil náhradní spojení. Dohodl se s tureckou charterovou společností Birgenair, jejíž Boeing 757-225 stál pro nedostatek zákazníků na ploše letiště již více než tři týdny. Příprava letadla i posádky na dalekou cestu trvala několik hodin. Ve 22.15, po více jak čtyřhodinovém čekání, bylo možné zahájit nástup a krátce po půl dvanácté dostal let č. 301 povolení opustit stojánku. O chvíli později už letadlo pojíždělo k prahu vzletové dráhy.
Letadlu velel kapitán Ahmad Erdem, nejzkušenější pilot společnosti. První důstojník Gergin na Boeingu 757 teprve začínal, v uplynulých třech měsících nalétal necelých 75 hodin. 176 cestujících a 13 členů posádky čekal devítihodinový let do Frankfurtu nad Mohanem.
Zatímco se letadlo rozjíždělo, začalo drobně pršet. První důstojník v rámci povinných úkonů sledoval ukazatel rychlosti, ten během rozjezdu ukazoval 150 km/h. Stejnou rychlost měl potvrdit i kapitán, ale jeho údaje se s důstojníkovými neshodovaly. Zdálo se, že kapitánovy přístroje nefungují. Letoun nabíral na rychlosti, až dosáhl V1 (rychlost, při níž vzletový manévr nelze přerušit). Kapitán proto udal pokyn ke vzletu. Ve 23.42 se stroj odlepil od země. O chvíli později se zdálo, že se kapitánův rychloměr umoudřil. První důstojník snížil tah motorů tak, aby stroj postupně stoupal do letové hladiny.
Minutu a půl po vzletu bylo zapojeno automatické řízení. Ve výšce 750 m navázal první důstojník spojení s řízením letového provozu v Santo Domingu.
Chvíli na to se rozblikaly varovné kontrolky - KOREKCE SMĚROVKY, ZMĚNA VYVÁŽENÍ. Dvě různá varování upozorňovala piloty, že stroj letí příliš rychle. Přístroje prvního důstojníka oproti tomu ukazovaly normální čtyřsetkilometrovou rychlost. Rozhodli se tedy zpomalit. Dispečer o problémech letu č. 301 nevěděl a směroval ho do vyšší letové hladiny.
Piloti byli zmateni. Rychloměr prvního důstojníka nyní ukazoval, že letadlo letí příliš pomalu, podle kapitánova přístroje však letěli šestisetkilometrovou rychlostí.
První varování zmizelo, ale vzápětí ho vystřídalo další. Zvukový signál upozorňoval posádku, že dosáhli maximální rychlosti, kterou smí letadlo v dané výšce letět. Piloti tedy znovu snížili rychlost a kapitán ještě rozkázal resetovat jističe. To sice umlčelo alarm, ale problém to nevyřešilo. Kapitánův rychloměr dál ukazoval, že letí příliš rychle.
Posádka byla zmatena protichůdnými informacemi. Rozhodla se nakonec udělat to, co žádal automat: ještě ubrat rychlost. Důsledky se projevily okamžitě. Boeing 757 reagoval zcela nečekaně. Kokpitem se rozléhalo zlověstné klepání vibrující řídicí páky, velice důležitý signál, který varuje piloty, že jejich letadlo letí příliš pomalu a blíží se pádové rychlosti. Tento alarm se spouští jenom v kritické situaci.
Najednou se letadlo začalo otřásat a klesat v silném náklonu. Brzy se objevil další problém. Přístroj umělého horizontu ukazoval, že příď letadla je nebezpečně zvednutá. Ale pak se stroj náhle naklonil prudce doprava a z dvoukilometrové výšky začal padat na hladinu oceánu.
Kapitán se zoufale snažil letadlo zvednout. Měl jen několik set metrů na to, aby stotunový stroj vyvedl z hrozivého pádu. Mladší pilot se snažil kapitánovi poradit. Řídící letového provozu stále netušil, v jak nebezpečné situaci se letadlo ocitlo. Kapitán se pokoušel řídit prakticky neovladatelný stroj. První důstojník zvýšil tah na maximum, ale nepomohlo to. Boeing 757 se ve spirále řítil k hladině.
Necelých pět minut po vzletu zmizelo letadlo společnosti Birgenair z obrazovky radaru. Dominikánské námořnictvo ihned zahájilo pátrání po zmizelém letadlu a jeho pasažérech. Brzy nalezli to, čeho se nejvíce obávali. Nad vodou se vznášel silný zápach leteckého petroleje a na vlnách se houpaly kusy trosek. Kolem půl šesté ráno se na hladině začala objevovat první těla. Pátrání pak pokračovalo celý další den.
Americké a dominikánské záchranné lodě pročesaly plochu o rozloze 1 300 km2. Nikoho živého nenašli. Úřad pro vyšetřování leteckých nehod zahájil rozsáhlé pátrání. Dominikánské úřady požádaly o spolupráci americký Národní úřad pro bezpečnost v dopravě. Bylo to vůbec poprvé, kdy se Boeing 757 zřítil do vody.
 
Vyšetřování
Prvním úkolem bylo najít černé skříňky. Obě zařízení mají radiomajáky, které vysílají signály po dobu třiceti dnů, jenže oceán v místě neštěstí dosahuje více než dvoukilometrové hloubky, bylo důležité je tedy co nejdříve lokalizovat a vyzvednout, protože by je brzy poškodila slaná voda. Na pomoc byl z USA povolán dálkově řízený robot, který může pracovat v hloubkách, do kterých nelze vyslat lidskou posádku. Ale ještě než ze Spojených států dorazil, začali inspektoři zkoumat dostupné důkazy.
Své zraky zaměřily na pozemní radar, který sledoval stoupání stroje a z jehož údajů lze zmapovat celý průběh letu. Vyšetřovatelé porovnávali data z paměti radaru a nahrávky komunikace posádky s dispečery, tady však nezaznamenali žádné náznaky potíží.
Mezitím byly vyloveny části kabiny, zbytky záchranných vest, a dokonce i část podvozku. Trosky byly převezeny na dominikánskou vojenskou základnu, kde byly důkladně prohlédnuty. Pátralo se především po stopách exploze anebo požáru. Všechno nasvědčovalo tomu, že pád letadla byl nenadálý a velmi prudký, ale nebyly objeveny žádné stopy ani výbuchu, ani požáru. Byla také vyslovena hypotéza, že letadlo přistavené v poslední chvíli nebylo k letu náležitě připraveno. Prohlídka záznamů ale dokazovala, že stroj byl i po technické stránce zcela v pořádku.
Do Puerto Plata konečně dorazila loď s americkým robotem a podařilo se vyzvednout černé skříňky. Vyšetřovatelé si ihned všimli neobvyklé skutečnosti: Krátce po přechodu na automatické řízení se příď stroje zvedla a letadlo se pohybovalo mnohem rychleji, než by v tu chvíli mělo. Hlasový záznamník navíc potvrdil, že kapitán zaznamenal ještě před vzletem potíže s ukazatelem rychlosti. Ale zřejmě to nepovažoval za natolik vážný problém, aby ho kvůli tomu přerušil.
Záznam odhalil i varovná hlášení, která se v letadle následně rozezněla. Zdálo se, že potíže ustaly, jakmile začal stroj stoupat. Vyšetřovaní tedy zaměřilo pozornost na zařízení, kterým se u letadel měří rychlost. Na Pitotovu trubici, což je v podstatě snímač celkového a statického tlaku vzduchu. Jejich odečtením se získá tlak dynamický, a když se letadlo pohybuje vpřed, lze nárůst dynamického tlaku převést na pohyb ručičky ukazatele rychlosti. Když je trubice ucpaná, údaje o dynamickém tlaku jsou chybné a rychloměr ukazuje nesprávné údaje. A ty se mohou stát příčinou katastrofy; tak tomu ostatně bylo již v minulosti.
Vyšetřovatelé došli k závěru, že i v tomto případě mohly být trubice něčím ucpané. Zjistili, že po údržbě nebyly na trubice nasazeny žádné kryty, přestože se podle předpisů na čidla nasazují speciální návleky pokaždé, když letadlo zůstane delší dobu na zemi. Boeing 757 stál na letišti déle než tři týdny a po celou tu dobu nebyly Pitotovy trubice zakryté. Zjistit co se přesně s čidly stalo, znamenalo najít je na mořském dně a vyzvednout je, což představovalo téměř nereálný úkon. Ale i tak, kdyby byla teorie o zanesených čidlech správná, jak mohlo selhání jediného přístroje způsobit zkázu moderního letadla – a smrt téměř dvou set lidí?
V autě stačí jenom jeden tachometr, ale v kokpitu u typu strojů Boeing 757 jsou celkem tři rychloměry. A navíc palubní počítač, který udává rychlost vůči zemi. Jak tedy mohl jeden chybný zdroj informací způsobit katastrofu?
Vyšetřovatelé znovu analyzovali každičký kapitánův krok a zjistili, že se nejprve dopustil drobné chyby, která přerostla ve vážné potíže, jež už nedokázal zvládnout. Ještě před vzletem zjistil, že mu nefunguje rychloměr, uvědomoval si, že může vzlet přerušit a vrátit se zpátky, ale rozhodl se pokračovat. Krátce po vzletu měl navíc dojem, že mu rychloměr opět funguje. Ukazatel však mohl reagovat na změnu výšky.
Zatímco letadlo stoupalo řídnoucí atmosférou, vzduch uvnitř trubice se rozpínal a způsobil nárůst tlaku, což se projevilo vychýlením ručičky rychloměru. I když bylo zvýšení tlaku způsobeno změnou výšky, přístroj ho chybně indikoval jako nárůst rychlosti. Kapitán měl k dispozici pět různých zdrojů informací o rychlosti. Bohužel však v době, kdy potíže začaly, letadlo neřídil on, ale automatické řízení. A to používá údaje o rychlosti z jediného zdroje. Autopilot reagoval na data z kapitánovy Pitotovy trubice, tedy z té, která byla pravděpodobně ucpaná.
Posádka si neuvědomila, že ucpaná trubice dodává počítači nesprávné údaje. Autopilot zaregistroval, že stroj letí příliš rychle, a snažil se ho zpomalit. Zvednutí přídě zvyšuje aerodynamický odpor a působí tak jako brzda. Jediné, co v tu chvíli tedy mohl udělat, bylo zvednout příď. Vycházel však z nesprávných vstupních údajů.
Vzápětí se proto ozvala dvě různá hlášení. KOREKCE SMĚROVKY a ZMĚNA VYVÁŽENÍ. To znamenalo, že letí nebezpečně rychle. Počítačový systém začal registrovat řadu nesrovnalostí a upozorňoval na možné problémy. Vyšetřovatelé si uvědomili, že kapitán mylně považoval oba rychloměry za porouchané. Indikátor prvního důstojníka přitom správně ukazoval, že stroj letí příliš pomalu.
Na varovná hlášení reagoval kapitán tím, že se rozhodl resetovat jističe, což je praxe, kterou užívají hlavně piloti starší generace. Ze zkušenosti totiž vědí, že se někdy tímto způsobem dá nefunkční systém zase zprovoznit. Alarmy to skutečně na chvíli umlčelo, ale ručička rychloměru nepřestala stoupat – a nakonec aktivovala varování před maximální rychlostí.
Palubní počítač vyslal další signál, že letadlo letí příliš rychle. Ale opak byl pravdou, stroj zpomaloval. Piloti byli stále zmatenější, nakonec se rozhodli snížit rychlost. A tehdy se kapitán dopustil osudové chyby. V té chvíli už byla rychlost stroje poměrně nízká a snížení tahu mělo katastrofální následky. Letadlo tedy vyslalo nejvážnější možný signál – vibraci řídicí páky.
Motorek s nevyváženým rotorem rozvibruje řídící páku, aby pilota přinutil snížit úhel náběhu. V rozmezí několika sekund byl kapitán upozorněn, že letí příliš rychle, a vzápětí, že letí nebezpečně pomalu. Byla to zcela protichůdná varování, která navíc přišla krátce po sobě. Autopilot se po aktivaci vibrací řídicí páky vždy vypne. Vyvést letadlo z hrozícího nebezpečí je tedy úkolem pilota. Automatika dosáhla meze svých možností. Udělala, co mohla, a její role skončila.
Kapitán Erdem převzal řízení v okamžiku, kdy už situaci vůbec nechápal. Hlasový záznam navíc odhalil, že kapitán zřejmě nepostřehl, že letadlu hrozí ztráta vztlaku, ale zastupující pilot ano. Několikrát upozornil na umělý horizont, který ukazoval úhel náběhu a náklon, které se v tu chvíli blížily mezním hodnotám. Chtěl, aby si kapitán uvědomil, že letadlo je příliš natažené nad horizont. První důstojník navrhoval kapitánovi řešení, ale vůbec se nepokusil převzít řízení.
Boeing nutně potřeboval získat ztracený vztlak. Toho šlo docílit jedině potlačením řízení a přechodem do střemhlavého letu. První důstojník měl před sebou stejnou řídicí páku jako kapitán. Mohl se jí chopit a potlačit sám. Možná by tím letadlo zachránil. Jenomže to neučinil. Místo toho dál navrhoval dezorientovanému kapitánovi, co by měl dělat. Nahrávka prokázala, že kapitán dobře míněné rady ignoroval.
V kokpitu seděli vedle sebe mladý první důstojník a jeden z nejzkušenějších kapitánů společnosti. V prostředí, ze kterého pocházeli, nebylo myslitelné, aby mladší pilot odebral staršímu kolegovi řízení. Snažil se mu poradit, ale neustále mu přitom ponechával velení. V jiné kultuře, s jiným výcvikem a u jiné společnosti by první důstojník neprodleně převzal iniciativu. Hlavní roli tady sehrála úcta ke zkušenostem kapitána a k jeho věku, což je v občanském soužití jistě chvályhodné, ale v tomto případě to mělo fatální následky.
Zapisovač letových údajů zaznamenal, že místo přechodu do klesání se kapitán pokusil zvýšit tah motorů. Ty ale při vysokém úhlu náběhu neměly dostatečný přísun vzduchu, nedokázaly zvýšit tah a zahltily se. Jako první vysadil motor na levém křídle. Stroj se potom začal stáčet kolem svislé osy.
Když letadlo ztratí vztlak, klesne mu příď a spadne po křídle. Jako většina moderních letadel má Boeing 757 křídla šípového tvaru. To pomáhá snižovat odpor a tím i spotřebu paliva. Má to však také svou negativní stránku. Špatnou vlastností šípových křídel je ztráta podélné stability při letu v nízké rychlosti. Obnovit řiditelnost stroje se šípovým křídlem v malé výšce je velmi těžké. Pilotům Birgenair se to bohužel nepodařilo a zřítili se do moře.
Vyšetřovatele zarážel i fakt, že kapitán vůbec vzlétl. Pokud během rozjezdu posádka zjistí, že se nemůže spolehnout na palubní přístroje, měla by vzlet přerušit. Kapitánovo jednání se stalo předmětem kritiky, ale on měl na rozhodnutí velmi málo času. Toho osudného večera pršelo, možná se tedy obával, že rozjetý stroj už nedokáže zastavit. Podle předpisů to udělat měl, ale přerušení vzletu ve vysoké rychlosti je vždycky velmi riskantní a posádky se mu obvykle snaží vyhnout. Když následně inspektoři prověřili parametry vzletové dráhy s přihlédnutím k podmínkám, které tehdy panovaly, zjistili, že i ve stopadesátikilometrové rychlosti měl kapitán Erdem dostatek času, aby letadlo zastavil.
Určitou úlohu v kapitánově rozhodnutí jistě sehrál i fakt, že na ostrově trávil už třetí týden a je pravděpodobné, že se na cestu domů těšil až příliš. Dlouhé odloučení od blízkých osob a stesk po domově může někdy způsobit, že se drobné problémy jednoduše ignorují. Na co myslel kapitán Erdem ve chvíli, kdy se rozhodl pokračovat ve vzletu, se už nikdy nedovíme.
Když však vyšetřovatelé rekonstruovali situaci ze 6. února 1996 na letovém simulátoru, zjistili, že kombinace dvou varování, která se tehdy kokpitem rozezněla, může i zkušeného pilota civilních letadel přivést do zcela neřešitelné situace.
Federální letecký úřad proto vydal směrnici nařizující zahrnout do výcviku na simulátorech možnost ucpání Pitotovy trubice. I firma Boeing byla vyzvána, aby učinila některé změny. Byl zaveden nový signál varující piloty, že údaje na jejich rychloměrech se liší, upravila letadla tak, aby si piloti mohli sami zvolit, kterou Pitotovu trubici budou pro určování rychlosti používat. Nové směrnice se dotkly celkem 1 400 strojů na celém světě.
A zbývala poslední otázka. Co vlastně zablokovalo čidla tureckého letadla? Navzdory rozsáhlému pátrání se Pitotovy trubice na dně oceánu nepodařilo nalézt.
Na letišti v Puerto Plata však podezřelého pachatele nemuseli hledat daleko. V oblasti se vyskytuje velké množství nejrůznějších druhů hmyzu, ať už létajícího nebo žijícího v travinách nebo v křovinách. A jeden z nich znají piloti létající do Karibiku velmi dobře. Je to vosa kutilka.
Entomologové pak vyšetřovatelům odhalili zajímavou podrobnost. Když se tento druh vos chystá vybudovat hnízdo, hledá si obvykle dutiny trubicovitého tvaru, velmi často hloubí také chodbičky v bahně, které po vyschnutí ztvrdne. Vznikne tak pevný úkryt pro budoucí potomstvo.
Boeing 757 Birgenair stál na letišti Puerto Plata déle než tři týdny, což je dostatečně dlouhá doba na to, aby se mu v Pitotových trubicích mohly uhnízdit vosy kutilky. Vyšetřovatelé přijali tuto hypotézu jako velmi pravděpodobnou.

5x09 - Osudná nepozornost
29. prosinec 1972 mířil z New Yorku na Floridu jeden z nejmodernějších letounů té doby, Lockheed L-1011-385-1 TriStar. Krátce po půl dvanácté v noci se let číslo 401 společnosti Eastern Air Lines blížil k cíli. Stroj řídil pětapadesátiletý kapitán Bob Loft. Jako první důstojník letěl Albert Stockstill, druhým byl Donald Repo. Na palubě bylo 163 cestujících. 
Venku panovala krásná, teplá noc. Těsně před půlnocí zahájil letoun přiblížení na přistání na letiště v Miami. Pilotoval první důstojník. Během obvyklých přistávacích úkonů si všiml závady. Nerozsvítila se žárovka potvrzující, že přední podvozková noha je zajištěná. Hrozilo nebezpečí, že se podvozek úplně nevysunul. Piloti zkusili akci opakovat, ale žárovka stále nesvítila. Druhý důstojník proto udělal test, při kterém se rozsvítí všechna varovná tabla v kabině, aby se zjistilo, zda fungují žárovky. Žárovka příďového podvozku nefungovala. Mohlo to znamenat, že byla prasklá, ale mohlo to znamenat i to, že není řádně zajištěn podvozek. To by bylo pro přistání velmi nebezpečné, a tak se kapitán rozhodl opakovat okruh. Než se podaří problém vyřešit, navedli dispečeři letoun na okruh do výšky 600 m. 
Byla bezměsíčná noc. Když se letoun vzdaloval od Miami, byla venku naprostá tma. Letoun řídil první důstojník, ale kapitán potřeboval, aby se věnoval vzdorující žárovce, a tak nařídil zapnout autopilota. TriStar byl vybaven nejmodernějším typem autopilota, který byl s letounem schopen přistát prakticky v automatickém režimu. Pilot ho nastavil na výšku 600 m a věnoval se výměně žárovky. Operace ale nebyla zdaleka tak jednoduchá, k žárovce se nejprve nebylo snadné dostat, a když se ji konečně podařilo vytáhnout, nemohl ji pilot pro změnu namontovat zpět. Kapitán proto nařídil zkontrolovat podvozek „tzv. dírou do pekel“. Tak se říkalo vstupu do úseku palubní elektroniky v podlaze, odkud bylo možné podvozek vizuálně zkontrolovat. Zatímco se posádka zabývala odstraňováním závady, jeden z cestujících si všiml, že letadlo klesá, jako by se blížilo k přistání. I dispečer na kontrolní věži zpozoroval, že letoun Eastern Air Lines klesl pod letovou hladinu 600 m. Nijak se tím však neznepokojoval. Občas se stávalo, že radar na pár otáček zachytil falešný odraz.
Kapitán čekal na potvrzení, že je podvozek zajištěný. Potom se chtěl vrátit na letiště. Pilot v prostoru pod podlahou ale nic neviděl, protože venku byla příliš velká tma a kapitán zapomněl zapnout vnější osvětlení letounu, které zahrnovalo i osvětlení podvozkové šachty. Letoun letěl na západ, směrem od letiště. V tu chvíli si dispečer na radaru všiml, že let 401 dosáhl nulové výšky. Když se s letadlem zkoušel spojit, nikdo neodpovídal.
Ozval se ale jiný letoun, jehož posádka zpozorovala silný záblesk západně od letiště. Do míst byli okamžitě vysláni záchranáři. Když Lockheed TriStar narazil na zem, kabinou se prohnala ohnivá koule. Voda z bažiny zadusila požár hned v začátku, ale na hladinu se rozlily tisíce litrů leteckého paliva. Jediná jiskra mohla vše proměnit v ohnivé peklo. Temná, opuštěná bažina se pro ty, kdo přežili havárii, stala velmi nebezpečnou. Všude kolem byli hadi a aligátoři.
Během pár minut se objevil vrtulník pobřežní stráže. Ale v černé tmě nemohl místo havárie najít. Nakonec pomoc dorazila necelou půl hodinu po nehodě. Ale nejbližší místo vhodné k přistání bylo asi 100 m daleko. 99 lidí včetně kapitána a pilotů zahynulo. Náraz přežilo celkem 77 lidí. Bažina, do které stroj narazil, zachránila mnoho životů, protože bahno absorbovalo obrovskou energii nárazu a zafungovala jako poduška. Bahnitá voda navíc byla tak hustá, že lidem ucpala otevřené rány a bránila vykrvácení. Do rána byli všichni zranění převezeni do nemocnic v Miami. Zprávy o havárii ihned zaplnily titulní strany novin na celém světě.
 
Vyšetřování
Inspektoři Národního úřadu pro bezpečnost letecké dopravy byli pod silným tlakem. Nehoda byla velká záhada, protože šlo o nový, moderní letoun, který byl v bezvadném technickém stavu. Očekávalo se, že vyšetřování bude dlouhé a komplikované. První stopy hledali inspektoři na místě havárie. Pole trosek bylo mimořádně dlouhé. Z toho vyvodili, že letoun narazil do bažiny natažený stejně, jakoby šel na normální přistání. Klesal pomalu a plynule.
Když prověřili polohu přístrojů a ovladačů v kabině, zjistili, že autopilot byl nastaven na výšku 600 m. Zůstávala otázka, jak je tedy možné, že letoun klesal.
Brzy se podařilo najít obě černé skříňky. Vyšetřovatelé zkoumali také trosky letadla, řízení, přístroje, motory, elektrické a hydraulické systémy, ale nenašli jedinou mechanickou závadu, která by mohla způsobit havárii. Letoun byl skoro nový, ve výborném stavu.
Inspektoři se soustředili na další možnou příčinu – zdravotní nezpůsobilost pilota. Soudní pitva kapitána odhalila, že měl na mozku velký, do té doby nezjištěný, nádor. Ten tlačil na centrum zraku. Lékařské záznamy uváděly, že mezi 52. a 55. rokem života se mu zhoršilo vidění levého oka. Lékaři předpokládali, že kapitán mohl mít zhoršené periferní vidění. Nádor mohl způsobit vznik slepých bodů, a jestliže se kapitán soustředil na vadnou žárovku, mohl přehlédnout změnu na výškoměru. Rodina a přátelé ale takou variantu vyloučili, podle jejich svědectví viděl velmi dobře, také lékařské záznamy uvedly, že kapitánu byly pro létání doporučeny brýle, ale žádné významné zhoršení zraku nebylo zjištěno. Kapitánovo zdraví se tedy mohlo jako možná příčina havárie také vyloučit.
Byl snad vadný autopilot? Palubní počítače havárii „přežily“ bez újmy, a tak byly podrobeny důkladnému zkoumání. Jedenáct dní po havárii byl autopilot namontovaný do jiného stroje Lockheed TriStar letícího po stejné trase jako let č. 401. Tentokrát bezchybně udržoval nastavených 600 m.
Také nebylo jasné, proč piloty o ztrátě výšky neinformovala věž v Miami. Tam byl přitom nainstalovaný první 3D radar na světě. Dispečer tedy znal polohu, výšku i rychlost letounu. Inspektoři prostudovali záznamy komunikace a zjistili, že osudnou noc zaměstnával dispečerovu pozornost především jiný letoun, který hlásil nouzové přistání. Také on měl problémy s podvozkem. Dispečer tedy řešil jednu krizovou situaci, zatímco ve vzduchu měl dalších pět letadel.
Vzápětí si všiml, že stroj Eastern Air Lines klesl na 270 m, ale usoudil, že je to v pořádku, neboť posádka ohlásila, že jakmile vyřeší problém s žárovkou, bude se vracet na přistání. Piloty nijak o výšce neinformoval, protože podle v té době platných amerických leteckých předpisů to k povinnostem dispečera nepatřilo. V té době jim předpisy úřadu pro letectví ukládaly povinnost udržovat dostatečný rozestup mezi letadly na přistání, nebyli však odpovědní za sledování výšky letounu nad zemí. Když vyšetřovatelé pátrali po tom, proč piloty na nebezpečí před malou výškou neupozornil palubní systém, zjistili, že zvuková signalizace, kterou je Lockheed vybaven, vydávala signál hned, jakmile letoun klesl pod 530 m.
Ze záznamů z kokpitu ale vyplynulo, že piloti na signál nereagovali, protože se věnovali kontrole podvozku. Palubní inženýr byl toho času dokonce dole v „pekelné díře“ a varovný signál vycházel z reproduktoru právě na jeho přístrojovém panelu. Zvukový signál, který byl na záznamu jasně slyšitelný, nebral nikdo v kokpitu na vědomí. Ne proto, že by byli nepozorní, ale protože se plně soustřeďovali na jiný problém. To byla jasná chyba.
Vyšetřovatelé začali jako hlavní příčinu nehody zkoumat nepozornost posádky. Na klesající výšku upozorňovalo několik přístrojů. Základní otázkou bylo, proč ani jeden z pilotů nesledoval přístrojovou desku.
Inspektoři mluvili s řadou pilotů a přišli na neuvěřitelnou věc: Piloti přiznali, že moderním autopilotům natolik důvěřují, že v některých případech nechávají všechno na nich a vůbec nesledují přístroje, přestože to je jejich povinnost. Nicméně jakkoli piloti zanedbali své povinnosti, jak je možné, že jestliže autopilot fungoval, skončilo letadlo v bažině? Ze záznamu konverzace pilotů bylo zřejmé, že oni sestupový manévr vědomě nezahájili. Odpověď přišla za dramatických okolností dva měsíce po havárii, když vyšetřovatelé pořádali v Miami veřejné výslechy.
Jeden z pilotů společnosti Eastern Air Lines Daniel Gellret napsal předsedovi úřadu pro bezpečnost, že chce svědčit sám za sebe. Při výslechu uvedl, že si během letu L-1011 TriStar všiml několika neobvyklých věcí. Onehdy mu spadla mapa na podlahu, a když se pro ni ohýbal, náhodou narazil kolenem do sloupku řízení. Všiml si, že tento drobný zásah vedl k částečnému vypnutí autopilota. Přesněji: vedl k vypnutí systému pro udržování nastavené výšky. Inspektoři zjistili, že podobnou zkušenost mají i další piloti.
Ze zapisovače letových údajů inspektoři zjistili, že letoun začal klesat přesně ve 23 hodin 37 minut a 8 sekund. Z hlasového záznamníku odvodili, že právě v tuto chvíli se kapitán otočil, aby dal pokyny palubnímu inženýrovi, a nechtěně kopnul do sloupku řízení tak, že došlo k vyřazení systému pro udržování nastavené výšky. Aniž si toho kdokoli všiml, letoun začal pomalu klesat. Za bezměsíčné noci piloti neviděli horizont a změnu pohledem z okna nezpozorovali. Navíc piloti tehdy nebyli poučeni o tom, že náhodný zásah do řízení autopilota vypne.
Vedení Eastern Air Lines 17 dní po havárii vyvěsilo na firemní nástěnku upozornění a obeslalo všechny piloty TriStarů s varováním před náhodným pohybem se sloupkem řízení. Havárie letadla byla tedy zaviněna lidskou chybou. Posádka nevěnovala pozornost řízení, přepnula na autopilota, o jehož ovládání však nebyla řádně poučena.
Když následně vyšetřovatelé prozkoumali indikátor vysunutí podvozku, zjistili, že opravdu šlo jen o prasklou žárovku. Podvozek byl zajištěný, letadlo mohlo bezpečně přistát. Jedinou vadnou součástkou na celém letadle byla žárovka za 12 dolarů.
Trvalo několik let, než se provedly změny k nápravě chyb, které vedly ke katastrofě tohoto letu. Týkaly se výcviku pilotů i způsobu vyšetřování nehod. Aby se podobným předešlo, bylo vydáno i několik doporučení. Dispečeři měli nově nařízeno varovat piloty, pokud by se dostali do příliš malé výšky nad zemí.
O čtyři roky později však bylo zřejmé, že opatření měla být mnohem přísnější. Když se v roce 1977 na dráze na Tenerife srazily dva Boeingy 747, byla tato největší katastrofa všech dob způsobena řadou chyb komunikace v pilotní kabině. Inspektoři si potvrdili, že 70 % všech havárií bývá způsobeno selháním lidí. Obě havárie, tu v Miami i tu na Tenerife, zavinilo to, že si posádky přespříliš věřily a bezmezně se spolehly na techniku. Zapomněly, že spousta věcí může selhat. Včetně jich samých.
Na konci roku 1970 zahájila NASA studium nového vědeckého oboru, zaměřeného na omezení možnosti selhání lidského faktoru, nazvaného CRM (Crew Resource Management). To znamená, že posádku netvoří jeden pilot odpovědný za všechno, kterého ostatní slepě poslouchají. Kapitán musí další členy posádky vést a komunikovat s nimi a podřízení musejí komunikovat s ním. O deset let později se případ letu č. 401 dostal do pilotních osnov na celém světě jako příklad špatného CRM.
Chybou bylo, že kapitán a celá jeho generace pilotů neměla naučeno, že pokud něco selže, je kapitánovou první a nejdůležitější povinností zajistit řízení letadla. Lhostejno, jestli ho bude řídit sám nebo tím někoho pověří. V případě letu č. 401 kapitán neurčil jednoznačně, kdo za co odpovídá. Místo toho všichni řešili jeden triviální problém.

5x10 - Tajemná srážka 
29. září 2006 startoval z letiště v Sao José dos Campos v Brazílii úplně nový Embraer EMb-135BJ Legacy 600. Stroj právě koupila americká charterová společnost ExcelAire, která jej chtěla nasadit na soukromé lety po celém světě. Toho dne bylo třeba převést letoun do New Yorku, kde ExcelAire sídlila. Předávací let měl uskutečnit kapitán Joseph Lepore a druhý pilot Jan Paladino. Oba byli v Brazílii již několik týdnů, aby se s novým letounem seznámili. Ve 14:51 letadlo vzlétlo. Na palubě bylo kromě posádky ještě 5 dalších lidí. Legacy mířil do Manausu v severní Brazílii, kde bylo naplánováno mezipřistání.
Let probíhal hladce. Zhruba 90 minut po vzletu se stroj nacházel nad středem Brazílie. Prales na zemi se táhl do nedohledna. Do cíle chybělo zhruba 100 km. V tu chvíli však piloti zaznamenali menší problém s navázáním spojení se střediskem řízení letů ve městě Brasília. Na frekvenci, kterou dříve použili, se s dispečerem nemohli spojit. Zkusili tedy záložní frekvence. Po 12 pokusech se jim konečně podařilo spojení navázat. Tentokrát však s jiným dispečerem.
Krátce před 17. hodinou se ozvala obrovská rána. Cestující pohledem z okna viděli, že je uražený winglet na křídle. Turbulentní proudění narušilo řiditelnost a letadlo začalo klesat. S takovým poškozením nemohl pilot provádět žádné náročné manévry. Velké zatížení by mohlo způsobit utržení celého křídla.
Těžce poškozený letoun klesal k zemi. Posádka zoufale hledala místo k přistání, ale Amazonie není pro nouzové přistání zrovna ideální. Posádka navíc měla stále problémy s navázáním spojení s pozemním střediskem. Nakonec se pilotům podařilo najít na mapě letiště, kde by přistání mohlo proběhnout. Vojenskou základnu. Letadlo začalo zpomalovat.
Přistání se nakonec zdařilo a nikdo nebyl zraněn. Letoun s utrženým koncem křídla dokázal letět celých 25 minut. Navíc se ukázalo, že poškozené byly i ocasní plochy letadla. Vypadalo to, jako by vysoko nad deštným pralesem do letounu něco narazilo.
Stav nouze Legacy způsobil v pozemním středisku ve městě Brasília poprask. Ale to nebyl jediný problém, který museli dispečeři ten den řešit. Na radaru nemohli najít další letoun, který byl v plánu. Let č. 1907 společnosti GOL Airlines, Boeing 737-8EH se 154 cestujícími na palubě. Byl ve vzduchu již 2 hodiny a měl se nacházet někde poblíž Brasílie. Ale letoun z radaru zmizel.
 
Vyšetřování
Bylo zjištěno, že naposledy byl ve spojení se střediskem v Manausu. Zanedlouho bylo jisté, že se stroj zřítil, a to právě v místech, kde letěl toho času Legacy. Vrak Boeingu 737 byl nalezen asi 100 km od vojenské základny a bylo zřejmé, že nehodu nikdo nepřežil. Trosky letounu byly rozptýlené v délce více než dvou kilometrů. To vedlo vyšetřovatele k názoru, že se letadlo rozpadlo dřív, než narazilo do země. Za několik dní byla nalezena černá skříňka. Podle údajů, které obsahovala, bylo zjištěno, že stroj letěl ve výšce 11 300 m (37 000 stop), dodržoval kurz i předepsanou letovou hladinu. Najednou se bez jakéhokoli varování převrátil na záda a řítil se ve spirále k zemi. Záznam ze zapisovače prozradil, že letoun před dopadem na zem udělal jedenáct otáček. Vyšetřovatelé se zaměřili také na údaje ze střediska řízení letů. Záznam radaru z toho dne ukazoval, že stroj Legacy několikrát změnil výšku. Místo toho, aby udržoval letovou hladinu, stoupal a klesal, což bylo nebezpečné. Záznamy z palubního zapisovače ale nic podobného nepotvrdily.
Přestože pozemní radiolokátor ukazoval, že Legacy divoce manévroval, data z palubního zapisovače ukazovala, že výšku vůbec neměnil. Ale na profilu trati bylo přesto něco divného. Legacy letěl severním směrem do Manausu. Letoun společnosti GOL letěl jižním směrem z Manausu. A oba letouny letěly ve stejné letové hladině 11 300 m. Obě letadla letěla z neznámého důvodu v kolizním kurzu.
Letecká doprava je vedena v určených koridorech. Něco jako dálnice na obloze. Letouny letící proti sobě musejí mít výškový odstup minimálně 300 metrů (1 000 stop).
Systém leteckého koridoru mezi Brasílií a Manausem byl velmi jednoduchý. Letouny letící na sever používaly sudé letové hladiny, letouny letící na jih – liché. Ale Legacy a Boeing 737 si dlouhé minuty letěly vstříc. Bylo stále jasnější, že se stroje srazily. Vyšetřovatelé našli na místě havárie důkaz podporující tuto teorii– levé křídlo letounu GOL Airlines bylo přibližně v polovině odděleno čistým řezem. Žádná jiná část vraku nebyla oddělena tímto způsobem. Přesnost řezu dokazovala, že toto poškození nemohlo být způsobeno nárazem na zem. Těžce poškozené křídlo pak způsobilo pád 737 do spirály. A piloti neměli žádnou šanci s tím cokoli udělat. Obrovské přetížení ve spirále nakonec způsobilo rozlomení letadla. Proto byly trosky rozeseté na tak velké ploše. A na křídle Legacy se našly stopy barvy pocházející z letounu GOL Airlines.
Srážka ve vzduchu je v leteckém provozu velmi vzácná, obzvlášť když jde o dvě moderní letadla. Situace se ještě zkomplikovala, když začali inspektoři zkoumat jeden zásadní dokument – letový plán Legacy. Podle tohoto dokumentu neměl být stroj, v době kdy se srazil s Boeingem 737, ve výšce 11 300 m. Podle letového plánu se měl pohybovat v této výšce jen po hranice letové oblasti Brasílie. Potom měl klesnout do 11 000 m. Ke kolizi došlo 850 km severozápadně od Brasílie, daleko za místem, kde měl Legacy klesnout do menší výšky. Proč se však piloti nedrželi letového plánu? Podle všeho dostali od střediska řízení špatnou instrukci a následovali ji, přestože se trochu lišila od jejich letového plánu. Středisko ale běžně může měnit letový plán, protože má nejlepší přehled o aktuální letové situaci.
V 15:50 dostala posádka Legacy příkaz změnit frekvenci a spojit se s dispečerem monitorujícím jejich let. V té době se letoun blížil k hranicím Brasílie. Ale piloti nedostali pokyn ke změně výšky. Dispečer jim prostě zapomněl dát pokyn ke klesání do nižší letové hladiny a piloti to pochopili tak, že mají zůstat ve výšce 11 300 m. Žádný letoun nesmí měnit výšku, aniž by mu to povolilo středisko řízení letů. Nabízela se otázka, proč dispečer nedal posádce rozhodující pokyn. Inspektoři museli blíže prozkoumat technické zařízení používané k monitorování leteckého provozu nad Brasílií. Na monitoru radaru se zobrazuje výška, rychlost a informace z odpovídače každého letounu. Každý let má přidělený individuální kód, který usnadňuje dispečerům jeho sledování. Dole jsou dvě oddělená čísla. To vlevo ukazuje skutečnou výšku letounu. To vpravo výšku, ve které by měl letoun být podle letového plánu.
V době kdy Legacy přelétal nad Brazílií, se číslo na pravé straně – výška podle letového plánu – změnilo na 11 000. Počítačový systém ho automaticky změnil. Dispečer přehlédl změnu plánované výšky proti skutečné výšce letadla, takže došel k závěru, že Legacy letí ve výšce 11 000 m. Jenže letoun se pohyboval o 300 metrů výš – přímo v letové hladině Boeingu GOL Airlines.
Vyšlo dále najevo, že posádce Legacy trvalo více než hodinu, než navázala spojení se zemí. Věnovala se totiž příliš novému stroji, neboť všechny moderní systémy ještě neměla plně zažité a navázání spojení věnovala menší pozornost, než bylo třeba. Kdyby spolu piloti a dispečeři komunikovali, zřejmě by přišli na to, že Legacy letí na sever v koridoru vyhrazeném pro lety jižním směrem.
Na základě dat ze záznamu hlasové komunikace Boeingu 737 zjistili vyšetřovatelé, že posádka nedostala žádné varování před srážkou. Žádný signál o tom, že letí přímo proti druhému letadlu. Piloti spoléhali na letové dispečery – že vedou letouny v bezpečných koridorech. Při rychlosti, kterou se pohybovali, stačilo pár sekund nepozornosti a mohli blížící se letoun přehlédnout. Nebyly tu žádné známky komunikace. Žádné nedorozumění s pozemním střediskem řízení letů. Neměli ani tušení o tom, co se stalo s jejich letounem a až do konce se snažili dostat stroj pod kontrolu. Necelou minutu se piloti snažili obnovit řiditelnost. Ale nemohli dělat vůbec nic.
Ale proč nebyli varováni? Obě letadla byla vybavena zařízením, které mělo právě tento druh nehod vyloučit. Jak to, že systém selhal? Odpověď přinesl obraz monitoru radaru, který dispečeři v osudný den viděli. Kromě předpokládané a skutečné výšky se mezi čísly objevilo písmeno Z. To znamenalo, že došlo ke ztrátě signálu z odpovídače. Těmi jsou vybaveny všechny civilní letouny (odesílají údaje o aktuální výšce letu a čísle letu).
Informace zachycené pozemním přijímačem a zpracované počítačem jsou nepřetržitě zobrazované na monitoru ve středisku řízení letového provozu. Pokud signál z odpovídače nebyl k dispozici, systém se automaticky přepínal na normální radar. Radar vyslal signál ze země, ten se odrazil od cíle zpět. Tento způsob byl ale méně přesný.
Nepřesnost radaru vysvětlovala, proč se zdálo, že Legacy měnil výšku. Inspektoři zjistili, že odpovídač nevysílal žádný signál více než 50 minut před srážkou. Ale dispečeři o tom piloty neinformovali. Zřejmě proto, že drobnou změnu sami nezaznamenali.
A odpovídač měl ještě jednu důležitou úlohu. Vysílal informace dispečerům na zemi, ale také ostatním letadlům ve vzduchu. Všechny civilní letouny jsou vybaveny systémem TCAS (Traffic Collision Avoidance System), zabraňujícím srážce ve vzduchu. TCAS přijímá signál z odpovídačů jiných letadel a pokud jsou příliš blízko, odešle varování. Pokud je však odpovídač nefunkční, systém pochopitelně nefunguje.
Selhání odpovídače bylo zcela evidentně příčinou této nehody. Inspektoři, kteří ho zkoumali, zjistili, že přístroj měl zajímavou historii. Původně byl instalován na jiném letadle, ale byl vymontován, protože nefungoval. Byl opraven a potom namontován do Legacy, který byl prodaný společnosti ExcelAire. Když ho ale nyní zkoušeli, nenašli žádnou závadu. Chyba se skrývala jinde. V řešení kokpitu letadla. Když totiž pilot za letu používal vestavěnou opěrku nohou, mohl špičkou zavadit o spínač odpovídače a vypnout ho, aniž by si toho všiml. Jedinou indikací byl malý, žlutě svítící nápis na ovládacím panelu. Protože se neozval žádný signál, nemusela to posádka vůbec zaregistrovat.
Nejpravděpodobnější verzí tak nakonec bylo, že jeden z pilotů odpovídač omylem vypnul, když se seznamoval s elektronickým vybavením na palubě. Jestliže byl odpovídač v kritické době vypnutý, posádka přišla o životně důležitý systém, který ji měl varovat, že letí přímo proti velkému Boeingu a přestože systém TCAS na palubě letounu GOL Airlines fungoval – neměl žádný signál z letounu, který letěl proti němu. Letouny se proti sobě řítily sbližovací rychlostí 1 600 km/h, ale piloti o sobě nevěděli.
Inspektoři vyšetřující katastrofu letounu GOL Airlines let 1907, zjistili, že brazilský systém řízení letového provozu má některé nebezpečné vlastnosti. Dva letouny měly přidělenou stejnou letovou hladinu ve stejném koridoru. Přepracovaní a nezkušení dispečeři v Brasílii zapomněli dát pilotům Legacy pokyn ke změně, potom zaměnili plánovanou výšku za skutečnou a jako by toho nebylo dost, piloti, kteří neměli zkušenosti s brazilským leteckým provozem, nebyli schopni navázat kontakt s dispečery. K tomu všemu odpovídač, který měl odesílat jejich polohu pozemnímu středisku, mlčel. Došlo k celé sérii lidských chyb a systém, který je měl vyloučit, selhal.
Po nehodě došlo v brazilském letectvu k mnoha změnám, zvláště v oblasti řízení letového provozu. Vojenské letectvo muselo přiznat, že mělo nedostatek leteckých dispečerů, na které byla kladena nepřiměřená zodpovědnost. Federální letecký úřad ve Spojených státech vydal v souvislosti s nehodou dvě doporučení. Piloti letounů Legacy byli upozorněni, že když si pokládají v kokpitu nohy do opěrek, mohou nechtě vypnout odpovídač a výrobci dostali doporučení, aby vypnutí systému TCAS mělo příště zvukovou signalizaci.
Dispečeři, kteří nesli vinu na havárii, dostali různě vysoké tresty za zabití z nedbalosti. Tyto obžaloby znepokojovaly odborníky, kteří byli se situací obeznámeni. Kriminalizováním tohoto omylu lze vytvořit situaci, kdy lidé nebudou chtít přiznat chyby a omyly a nebudou chtít pracovat na jejich odstranění. Místo toho se budou snažit chyby zamaskovat a zamést pod koberec. A to se vždy vymstí. Žádný dispečer nejde ráno do práce s tím, že způsobí zřícení letadla. Takže kriminalizace byla na překážku budoucí spolupráci s vyšetřovateli, kteří chtějí předejít dalším nehodám.
Více než rok po nehodě byl Embraer Legacy stále ještě na letišti v Amazonii. Jeho předávací let přerušila nešťastná série selhání techniky a selhání lidského faktoru.